李宗祐、黃英傑 

嘉義基督教醫院急診部

       75歲男，清晨騎腳踏車運動。原本期待的是柳暗花明又一村，回眸嫣然傾城國，不料迎來的卻是突發性胸痛。經EMT們緊急送至急診，入門心電圖(08:30)如下：

       學弟搶著說：這個簡單，胸前多導極可見到對稱、高聳的T，合併ST段沉降，就是學長您之前在急診醫學通訊提過、鼎鼎大名的de winter T。配合病人症狀，就等同STEMI (STEMI equivalent)。學長聽了點點頭、滿意與嘉許的眼神自然流露。急診團隊立馬啟動STEMI處置，並急會心臟科值班醫師。

       各種治療與必要的檢查正如火如荼地進行，心臟科醫師也很快趕到急診。第二張心電圖(8:39)如下：

       跟第一張心電圖比較，可以見到胸前各導極T波不再那麼跋扈、ST段沉降的幅度也緩和許多，更重要的是病人症狀已大幅改善、額頭的冷汗也乾了。當然身經百戰的您知道，這是再灌流(reperfusion)的表現，代表發病的冠動脈血管由完全堵塞，變成有一點點血流通過。然而，後續及時的檢修，是不可或缺的。

       醫師群團隊合作地向病人及憂心重重的夫人說明病況，並建議緊急心導管檢查與治療。然而病人此時症狀好多了，或許覺得醫師們“危言聳聽”，一再表示自己今天有重要的約會不可爽約、……子曰：人而無信，不知其可。即便發生如醫師所說的不測，我求仁得仁、十八年後又是一條好漢……。還好醫師們沒有放棄、車輪戰式地動之以情、曉之以義，加上夫人的苦口婆心，最終各退一步，先住院收場。當與加護病房交完班，準備上病房時，突然病人大叫一聲、昏死過去，監視器上顯示：

       是心室顫動(Ventricularfibrillation; VF) ! 立即去顫電擊200焦耳、……，一輪急救後病人恢復自主循環(ROSC: Recovery of spontaneous circulation)。第三張心電圖(08:54)如下：

       這心電圖可肯定是前側壁導極ST波段上升、伴隨下壁導極鏡像式的ST波段沉降，標準STEMI心電圖。鬼門關前走一遭，或許神明已經給他開示，病人不再拒絕心導管檢查與治療。心導管過程中，病人多次VF，還好電擊去顫後均成功救回。病人冠動脈左前降(left anteriordescending; LAD)支中段與第一對角(first diagonal;D1)支近端阻塞均成功打通，並置放支架。術後因第四級(Killip Class IV)心臟衰竭，給予主動脈氣球幫浦(intra-aortic balloon pump; IABP)支持。病人持續進步，四天後拔除氣管內管，六天後自己步行出院。急診驗血cTn I數值為0.005 ng/mL，住院期間峰值達到30 ng/mL。

Take Home Message:

        急性心肌梗塞是動態的急病，隨著病灶血管內血塊凝集、溶解的角力，臨床表現與心電圖常會變來變去。看到de-winter T，就視同STEMI，即使症狀與心電圖改善，死神仍徘徊在病人身邊，隨時可能將他(她)帶走，務必小心謹慎處理。

推薦閱讀 

1. 李宗祐、黃英傑. 山雨欲來- deWinter症候群. TwnEmerg Med Bull. 2019;2(2):e2019020210. Available at: https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/117

2. Cadogan M, Buttner R. De Winter T wave. Life in theFASTLANE. Jun 22, 2023. Available at: https://litfl.com/de-winter-t-wave/