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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第二期
刊登日期:2019/04/03
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(2) : e2019020210回上頁

山雨欲來- de Winter症候群

李宗祐1  黃英傑 1,2
1嘉義基督教醫院急診部 
2高雄醫學大學醫學院急診醫學科


《病例一》
47歲男,因胸悶、呼吸困難數小時而就醫。抵達時呼吸18次/分、心率94次/分、血壓145/88 mmHg、耳溫36oC、血氧飽和度99%。

圖一 《病例一》心電圖



圖一顯示aVR、AVL、V1、V2導極ST波段輕微上升,II、III、aVF導極ST波段 倒影沉降,V3-V5導極可見明顯的上揚式ST波段沉降,並尾隨著高、尖且左右對稱的T波。緊急心導管檢查顯示冠動脈左前降枝(left anterior descending; LAD) 中段顯著狹窄,經數度氣球撐開並放置支架,終於獲得良好血循,雖然還殘留20 %狹窄。

《病例二》
49歲男,無已知病史,因胸痛後暈厥(syncope),被EMT送來。抵達時人已清醒,但仍胸痛、臉色蒼白、全身冒冷汗。此刻患者呼吸20次/分、心率98次/分、血壓79/39 mmHg、耳溫36.0 oC、血氧飽和度93 %。

圖二 《病例二》入門心電圖



圖二可見到V2-V6導極明顯上揚式ST波段沉降,並尾隨著高、尖且左右對稱的T波。10分鐘後第二張心電圖如圖三。

圖三 《病例二》10分鐘後心電圖

此時圖三V1-V5導極ST波段已明顯上升。因患者持續休克且瀕臨呼吸衰竭,急診醫師給予插管及輔助性呼吸,心臟科醫師接手使用主動脈幫浦(intra-aortic balloon pumping; IABP)後,緊急心導管檢查顯示左冠動脈主幹(left main; LM) 99 %狹窄、LAD近端90 %狹窄、左迴旋枝(left circumflex; LCX) 80 %狹窄。經數度氣球撐開並放置支架,才重新獲得良好血循。本次住院,患者不但急性心肌梗塞(AMI)得到及時救治而保命,也確定診斷罹患糖尿病。日後只要循規蹈矩地接受治療、並調整生活型態,健康生活還是可以期待的。

山雨欲來風滿樓
傳統上AMI單純地二分為STEMI及NSTE-ACS,然而隨著醫學的進步,越來越多AMI全面爆發之前的警訊,陸續被報導而為我們所知。荷蘭醫師de Winter、Verouden等人,2008年在期刊首度發表病例分析所得的新發現。他們發現在LAD近端顯著阻塞、並導致前壁AMI的患者,約有2 % 在發病初期心電圖胸前導極並未以典型的acute T為表現,而是呈現1-3 mm (mV)上揚式ST波段沉降,並尾隨著高、尖且左右對稱的T波。這些患者的QRS波段通常不會延長、或僅稍微延長。大部分患者,aVR導極會有1-2 mm (mV)的ST波段上升。後人為了感謝他們的貢獻,將此類患者胸前導極這種有特色的T波變化,稱為de Winter T波。
一旦患者有胸痛、悶、呼吸困難等符合心肌缺氧的症狀,加上胸前導極有de Winter T波,通常LAD近端都有明顯狹窄或阻塞,且不多時就轉為前壁STEMI。因此當您遇到此類患者,大可將他們視為STEMI (STEMI equivalent),並盡快安排適當治療來打通血路。

後記
各位讀者,以上有一處忙中生錯的地方,您發現了嗎?這就是當與死神搶救生命時,病例二入門心電圖左右手電極接反了。當然了,對經驗豐富的您,斷然不會造成診斷上的困擾。

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