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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第二期腸胃道超音波掃描不可不知的知識和技能本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第二期刊登日期：2024/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070207回上頁腸胃道超音波掃描不可不知的知識和技能陳國智、翁健瑞衛生福利部雙和醫院急診醫學科重點式超音波在急診的應用已超過20年，臨床應用的情境和適應症也愈來愈廣泛，2023年美國急診醫學會(ACEP)提出的超音波修訂版本中將核心應用擴增為15項，其中包含腸胃道超音波。該修訂指引中對腸胃道超音波整理的文獻和証據如下(1): ~ 超音波在診斷急性闌尾炎(acute appendicitis)的敏感性和特異性分別為92%和96%，因為沒有幅射性暴露的風險，超音波被認為是診斷兒童急性闌尾炎的首選影像工具，也因此可以減少CT的使用和急診的停留時間。 ~ 在診斷小腸阻塞(smallbowel obstruction)方面，超音波的敏感性和特異性分別為92.4%和96.6%。在疑似小腸阻塞患者，POCUS比X光片更能正確診斷，其中一篇研究的資料顯示超音波比CT更快能被用來診斷，差距達3小時42分。 ~ 在診斷憩室炎(diverticulitis)方面，超音波的敏感性和特異性分別為92%和90-97%，跟CT的正確性相差不多，但能將診斷時間減少近3小時53分。在診斷腹內積氣(pneumoperitoneum)方面，超音波比CT更快，也比X光來得更準，敏感性和特異性分別為91%和96%。超音波可以提供腹壁腫塊和疑似疝氣(hernia)時的資訊，敏感性和特異性分別為97%和85%，甚至可以在診斷的同時，即時利用超音波協助復位。 ~ 兒科急症的部份，腸套疊(intussusception)和肥厚性幽門狹窄 (hypertrophic pyloric stenosis)是主要的臨床應用。腸套疊是造成兒童腸阻塞常見的原因，有時不容易僅憑病史和理學檢查就能診斷。在診斷腸套疊方面，超音波的敏感性和特異性分別為94.9%和99.1%。POCUS在腸套疊的應用更能減少復位的時間和急診停留的時間。雖然POCUS在肥厚性幽門狹窄的研究較少，有研究指出敏感性和特異性分別為91%和96%，也可以減少急診停留的時間。(1) 腹部急症的POCUS應用，之前有介紹過ABDOMENprotocol的應用，其中和腸道相關的有Obstruction(SBO for adult & intussusception for child)和Moving free gas(Pneumoperitoneum)。腸胃道超音波一般會比實質器官超音波掃描困難的原因是內含的空氣讓影像的判讀增加不少難度，本文將會介紹腸胃道掃描不可不知的知識和技能。(2) 【探頭的選擇】腸胃道掃描以弧形的腹部探頭為首選，穿透力和掃描的廣度比較合適，對於身形比較瘦小的成人和兒童，利用高頻的線形探頭能對腹壁和淺部的腸胃道構造提供更高的解析，尤其是兒童闌尾炎和肥厚性幽門狹窄。手持式的設備在腸胃道系統上的解析度稍弱些，可以用來掃描游離液體、腸套疊和充滿液體的小腸阻塞，其他的腸胃道系統急症比較不適用。【如何進行不同腸胃道部位的掃描】可由體表進行的腸胃道掃描一般由固定部位著手: 如頸部段的食道 (cervical esophagus)、食道/賁門交會處(EC junction)、幽門竇(pyloric antrum)、十二指腸第三部位 (介於上腸繫膜動脈和腹主動脈間)、位於後腹腔的升結腸、降結腸和直腸。再來是由固定部位往非固定部位掃描: 如胃部、十二指腸、小腸、橫結腸、乙狀結腸和闌尾。頸部段的食道和淺部的闌尾以高頻的線形探頭為主，其他部位以腹部探頭為主，線形探頭為輔。探頭的擺位以和要掃描的腸胃道垂直交會的橫軸為主，如頸部段的食道、升結腸、降結腸和直腸就要橫向擺位開始，接著改縱向掃描; 而EC junction、pyloric antrum和橫結腸，就要以縱向擺位開始，之後改橫向掃描。腹部其他部位的掃描就以橫向掃描由上往下移動掃描，由患者右側開始，之後往左重覆由上往下的移動掃描，就好像開著除草機 (探頭) 將草地 (腹部) 的草 (腸胃道) 依序除完 (圖1)。圖1。Lawn mowing (草坪修剪) - 探頭移動的軌跡【腸胃道超音波影像的基本認識】正常腸胃道有五個分層: 由內而外分別為mucosa, muscularis mucosa, submucosa, muscularis propria和serosa，超音波下的mucosa,submucosa和serosa是高回音的白色影像，由內往外會呈現白-黑-白-黑-白的分層 (圖2; 影片1)。腸胃道的厚度方面，胃壁超過1cm、腸壁超過0.5cm都算增厚 (wallthickening)。小腸直徑超過3cm、大腸直徑超過5cm會被認定為腸道漲大 (boweldilatation)。圖2。腸胃道的五個分層頸部段食道(Cervical esophagus) : 線形探頭橫放在鎖骨切跡上，先找到氣管，大多時往患者的左側橫移，便會看到食道，呈現為平滑的管狀構造 (影片2)。食道/賁門交會處(EC junction)和幽門竇(pyloric antrum): 腹部探頭縱向放在劍突下方，以左肝和腹主動脈作內部參考標的，ECjunction會位在上述兩構造間 (影片3)。pyloricantrum會在左肝下緣的位置找到，這也是用來評估是否有吸入性風險時的標的(影片3)。如果懷疑有腹內積氣(pneumoperitoneum)時，會在左肝的表面觀察是否有游離的空氣 (影片3黃線標註的介面)。在EC junction的位置逆時針轉動可以找到胃(影片4)，空腹的胃可見像橘子般的胃皺褶(rugae)(影片5)，也可以在左上腹肋間處，透過脾臟來觀察漲大充滿液體的胃部(影片6)。十二指腸第三部位(duodenum 3rd portion): 腹部探頭橫放在劍突處，尋找介於上腸繫膜動脈和腹主動脈間的腸道構造，此段腸道便是十二指腸的第三部位 (影片7)，十二指腸其他部位的原則上由Pyloricantrum往遠端或第三部份往近端掃描，一般而言在膽囊和胰臟的頭部之間出現的腸道便是十二指腸。小腸 (smallbowel): 空腸(jejunum)和迴腸(ileum)正常狀況下不容易觀察到內部構造，多數時候看到的是蠕動的管狀構造，可推測為小腸，在發炎、感染或阻塞時，小腸壁可能會增厚或充滿液體，此時便容易看到小腸內部特有的環狀褶皺 (foldof kerckring) (影片8)。升結腸、降結腸和直腸(ascending & descending colon and rectum): 這三個構造位於後腹腔，腹部探頭橫向擺在兩側髂前上棘(ASIS)的內緣，在ASIS和雙側下肋緣間進行升/降結腸掃描，看到高亮度具慧星尾巴的構造時，轉動為縱向便可見像竹節般的結腸袋(haustration) (影片9，影片10)。當結腸內部充滿液體時結腸袋的構造會更清楚可見 (影片11)。直腸的掃描要利用膀胱為視窗來觀察，腹部探頭橫向放在恥骨聯合的上緣，在膀胱/攝護腺下或膀胱/子宮下方的構造為直腸 (影片12)。闌尾(Appendix): 懷疑闌尾炎時，將腹部探頭放在ASIS的內緣，往下找到重要的參考構造: iliacbone, iliopsoas muscle和iliac vessels。沿著iliacvessels的內側和順著iliopsoas muscle的表面往升結腸處掃描，找尋漲大壓不扁的闌尾，可依患者的疼痛和掃描時的壓痛部位為重點觀察區，配合適當的壓迫(compression)。配合線形探頭進行重點部位的補充掃描，可以得到更高解析的影像，體形較瘦的成人和兒童掃描時一定要用線形探頭進行掃描。影片13是一位ileocolitis合併有腫大淋巴結的患者，線形探頭可見清楚發炎變腫的腸壁、腫大的淋巴結和正常的闌尾，這個個案的闌尾就位在常見的麥氏點(McBurney點)。腸套疊(intussusception): 成人腸套曡一般沒有固定的位置，所以無法預先將探頭擺在特定部位進行掃描。小兒腸套疊最常發生的是迴腸-結腸型，大多可在右上腹的位置看到，因此當兒科患者有持續性嘔吐、腹痛、哭閙或間歇性不適的行為時，要想到腸套疊的診斷，建議將腹部探頭放在右上腹肋間處，觀察肝及右腎交會的附近處是否有targetsign 或pseudokidney sign。(影片14) 【腸胃道疾病常見的超音波影像】腸胃道疾病時可能觀察到的形態包含: 1、直徑漲大 (小腸 >3cm / 大腸 > 5cm) 2、漲大的腸道無法被壓扁 3、腸胃壁增厚 ( >5mm / 胃 > 1cm) 4、腸胃壁正常分層消失 5、病變處的管腔內容物減少或消失 6、腸道蠕動減少或消失 7、伴隨的異常形態: 淋巴結腫大、腹水、發炎變亮的脂肪、膿瘍、游離空氣對不同部位的腸胃道掃描和超音波影像有基本認識後，配合上述7點形態的觀察，便能進一步診斷不同的腸胃道急症，以便更快速的安排後續內視鏡、電腦斷層、動向安排或是外科照會。影片說明影片1。腸胃道的五個分層影片2。Cervical esophagus 影片3。EC junction & Antrum。肝臟表面黃線標記處為觀察腹內積氣的主要位置影片4。EC junction to stomach 影片5。Stomach rugae 影片6。Stomach-LUQ 影片7。Duodenum 3rd portion 影片8。Small bowel with folds of Kerckring 影片9。Ascending colon 影片10。Descending colon 影片11。Haustration 影片12。Rectum 影片13。Iliocolitis with enlarged lymph nodes and normalappendix 影片14。Intussusception 參考資料: 1. Ultrasoundguidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines inmedicine. (Revised April 2023) 2. 陳國智、張志華。重點式照護超音波在腹部急症的ABDOMENprotocol。台灣急診醫學通訊: 第四卷第二期回上頁

第七卷第二期
刊登日期：2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070207回上頁

腸胃道超音波掃描不可不知的知識和技能

陳國智、翁健瑞

衛生福利部雙和醫院急診醫學科

重點式超音波在急診的應用已超過20年，臨床應用的情境和適應症也愈來愈廣泛，2023年美國急診醫學會(ACEP)提出的超音波修訂版本中將核心應用擴增為15項，其中包含腸胃道超音波。該修訂指引中對腸胃道超音波整理的文獻和証據如下(1):

~ 超音波在診斷急性闌尾炎(acute appendicitis)的敏感性和特異性分別為92%和96%，因為沒有幅射性暴露的風險，超音波被認為是診斷兒童急性闌尾炎的首選影像工具，也因此可以減少CT的使用和急診的停留時間。

~ 在診斷小腸阻塞(smallbowel obstruction)方面，超音波的敏感性和特異性分別為92.4%和96.6%。在疑似小腸阻塞患者，POCUS比X光片更能正確診斷，其中一篇研究的資料顯示超音波比CT更快能被用來診斷，差距達3小時42分。

~ 在診斷憩室炎(diverticulitis)方面，超音波的敏感性和特異性分別為92%和90-97%，跟CT的正確性相差不多，但能將診斷時間減少近3小時53分。

在診斷腹內積氣(pneumoperitoneum)方面，超音波比CT更快，也比X光來得更準，敏感性和特異性分別為91%和96%。超音波可以提供腹壁腫塊和疑似疝氣(hernia)時的資訊，敏感性和特異性分別為97%和85%，甚至可以在診斷的同時，即時利用超音波協助復位。

~ 兒科急症的部份，腸套疊(intussusception)和肥厚性幽門狹窄 (hypertrophic pyloric stenosis)是主要的臨床應用。腸套疊是造成兒童腸阻塞常見的原因，有時不容易僅憑病史和理學檢查就能診斷。在診斷腸套疊方面，超音波的敏感性和特異性分別為94.9%和99.1%。POCUS在腸套疊的應用更能減少復位的時間和急診停留的時間。雖然POCUS在肥厚性幽門狹窄的研究較少，有研究指出敏感性和特異性分別為91%和96%，也可以減少急診停留的時間。(1)

腹部急症的POCUS應用，之前有介紹過ABDOMENprotocol的應用，其中和腸道相關的有Obstruction(SBO for adult & intussusception for child)和Moving free gas(Pneumoperitoneum)。腸胃道超音波一般會比實質器官超音波掃描困難的原因是內含的空氣讓影像的判讀增加不少難度，本文將會介紹腸胃道掃描不可不知的知識和技能。(2)

【探頭的選擇】

腸胃道掃描以弧形的腹部探頭為首選，穿透力和掃描的廣度比較合適，對於身形比較瘦小的成人和兒童，利用高頻的線形探頭能對腹壁和淺部的腸胃道構造提供更高的解析，尤其是兒童闌尾炎和肥厚性幽門狹窄。手持式的設備在腸胃道系統上的解析度稍弱些，可以用來掃描游離液體、腸套疊和充滿液體的小腸阻塞，其他的腸胃道系統急症比較不適用。

【如何進行不同腸胃道部位的掃描】

可由體表進行的腸胃道掃描一般由固定部位著手: 如頸部段的食道 (cervical esophagus)、食道/賁門交會處(EC junction)、幽門竇(pyloric antrum)、十二指腸第三部位 (介於上腸繫膜動脈和腹主動脈間)、位於後腹腔的升結腸、降結腸和直腸。再來是由固定部位往非固定部位掃描: 如胃部、十二指腸、小腸、橫結腸、乙狀結腸和闌尾。頸部段的食道和淺部的闌尾以高頻的線形探頭為主，其他部位以腹部探頭為主，線形探頭為輔。

探頭的擺位以和要掃描的腸胃道垂直交會的橫軸為主，如頸部段的食道、升結腸、降結腸和直腸就要橫向擺位開始，接著改縱向掃描; 而EC junction、pyloric antrum和橫結腸，就要以縱向擺位開始，之後改橫向掃描。腹部其他部位的掃描就以橫向掃描由上往下移動掃描，由患者右側開始，之後往左重覆由上往下的移動掃描，就好像開著除草機 (探頭) 將草地 (腹部) 的草 (腸胃道) 依序除完 (圖1)。

圖1。Lawn mowing (草坪修剪) - 探頭移動的軌跡

【腸胃道超音波影像的基本認識】

正常腸胃道有五個分層: 由內而外分別為mucosa, muscularis mucosa, submucosa, muscularis propria和serosa，超音波下的mucosa,submucosa和serosa是高回音的白色影像，由內往外會呈現白-黑-白-黑-白的分層 (圖2; 影片1)。腸胃道的厚度方面，胃壁超過1cm、腸壁超過0.5cm都算增厚 (wallthickening)。小腸直徑超過3cm、大腸直徑超過5cm會被認定為腸道漲大 (boweldilatation)。

圖2。腸胃道的五個分層

頸部段食道(Cervical esophagus) : 線形探頭橫放在鎖骨切跡上，先找到氣管，大多時往患者的左側橫移，便會看到食道，呈現為平滑的管狀構造 (影片2)。

食道/賁門交會處(EC junction)和幽門竇(pyloric antrum): 腹部探頭縱向放在劍突下方，以左肝和腹主動脈作內部參考標的，ECjunction會位在上述兩構造間 (影片3)。pyloricantrum會在左肝下緣的位置找到，這也是用來評估是否有吸入性風險時的標的(影片3)。如果懷疑有腹內積氣(pneumoperitoneum)時，會在左肝的表面觀察是否有游離的空氣 (影片3黃線標註的介面)。在EC junction的位置逆時針轉動可以找到胃(影片4)，空腹的胃可見像橘子般的胃皺褶(rugae)(影片5)，也可以在左上腹肋間處，透過脾臟來觀察漲大充滿液體的胃部(影片6)。

十二指腸第三部位(duodenum 3rd portion): 腹部探頭橫放在劍突處，尋找介於上腸繫膜動脈和腹主動脈間的腸道構造，此段腸道便是十二指腸的第三部位 (影片7)，十二指腸其他部位的原則上由Pyloricantrum往遠端或第三部份往近端掃描，一般而言在膽囊和胰臟的頭部之間出現的腸道便是十二指腸。

小腸 (smallbowel): 空腸(jejunum)和迴腸(ileum)正常狀況下不容易觀察到內部構造，多數時候看到的是蠕動的管狀構造，可推測為小腸，在發炎、感染或阻塞時，小腸壁可能會增厚或充滿液體，此時便容易看到小腸內部特有的環狀褶皺 (foldof kerckring) (影片8)。

升結腸、降結腸和直腸(ascending & descending colon and rectum): 這三個構造位於後腹腔，腹部探頭橫向擺在兩側髂前上棘(ASIS)的內緣，在ASIS和雙側下肋緣間進行升/降結腸掃描，看到高亮度具慧星尾巴的構造時，轉動為縱向便可見像竹節般的結腸袋(haustration) (影片9，影片10)。當結腸內部充滿液體時結腸袋的構造會更清楚可見 (影片11)。直腸的掃描要利用膀胱為視窗來觀察，腹部探頭橫向放在恥骨聯合的上緣，在膀胱/攝護腺下或膀胱/子宮下方的構造為直腸 (影片12)。

闌尾(Appendix): 懷疑闌尾炎時，將腹部探頭放在ASIS的內緣，往下找到重要的參考構造: iliacbone, iliopsoas muscle和iliac vessels。沿著iliacvessels的內側和順著iliopsoas muscle的表面往升結腸處掃描，找尋漲大壓不扁的闌尾，可依患者的疼痛和掃描時的壓痛部位為重點觀察區，配合適當的壓迫(compression)。配合線形探頭進行重點部位的補充掃描，可以得到更高解析的影像，體形較瘦的成人和兒童掃描時一定要用線形探頭進行掃描。影片13是一位ileocolitis合併有腫大淋巴結的患者，線形探頭可見清楚發炎變腫的腸壁、腫大的淋巴結和正常的闌尾，這個個案的闌尾就位在常見的麥氏點(McBurney點)。

腸套疊(intussusception): 成人腸套曡一般沒有固定的位置，所以無法預先將探頭擺在特定部位進行掃描。小兒腸套疊最常發生的是迴腸-結腸型，大多可在右上腹的位置看到，因此當兒科患者有持續性嘔吐、腹痛、哭閙或間歇性不適的行為時，要想到腸套疊的診斷，建議將腹部探頭放在右上腹肋間處，觀察肝及右腎交會的附近處是否有targetsign 或pseudokidney sign。(影片14)