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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第二期
刊登日期:2021/04/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(2) : e2021040206回上頁

重點式照護超音波在腹部急症的ABDOMEN protocol

陳國智1  張志華2

1西園醫院 急重症醫學科

2財團法人新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

關鍵詞 : 重點式照護超音波(Point-of-care ultrasound)、急性腹痛(acute abdomen)

腹部急症是急診醫師經常遇到,也是極具診斷挑戰性的急症。重點式的病史和理學檢查可以為我們指引探查的方向和協助臨床診斷,大多的情況下,進行重點式照護超音波(POCUS)的目的是協助我們快速且即時地回答二分法(Yes or No)的問題,如有無水腎、有無腹主動脈瘤等。POCUS的使用一般建議以I-AIM的模式來進行,Indication就是臨床的Point-of-care(POC),在設定好POC後,必需具備的便是因應該POC的掃描技巧(acquire)、具備判讀正常和異常影像的能力(interpret),進而協助臨床決策的進行(make decision)。如臨床POC為疑似腹腔內出血,此時該進行的是FAST的掃描,能判讀是否有游離液體的存在,決定是否安排電腦斷層、血管栓塞或是照會外科手術等,更重要的是不會只靠沒有掃描到游離液體而錯誤解讀為正常。單一考量的POCUS似乎不會太過困難,然而腹部急症可能的來源太廣,有些有時間急迫性、有些臨床表現不典型,有些沒有解剖上顯著的異常,更常遇到的情境是患者處在極度不適下讓POCUS的掃描不易進行,因此要完全依賴POCUS來診斷所有腹部急症並不實際,比較可行的是將POCUS應用在容易學習和臨床常見的腹部急症上。
對於剛踏入POCUS領域的新手而言,有沒有急性腹痛掃描時可參考的指引或流程呢? 2016年有篇文章整理了POCUS在急診和加護單位的應用,分為診斷端 (包含hemoperitoneum, hypoperfusion & renal dysfunction, gallstone & acute cholecystitis, appendicitis, small bowel obstruction, gastrointesinal perforation, ureterolithiasis & pyelonephritis, adenxa & uterus and abdominal aortic aneurysm)和治療端(包含paracentesis, conformation of gastric tuber placement, urethral catheterization)1
本文介紹詳細,包許多內容和進階技巧,但有多項不屬於Yes or No的判斷,因此並不適合新手臨床操作。 
2019年有一篇文章建議ACUTE ABDOMEN的系統性超音波指引 2,這個指引所建議的項目達10-11項,每個病因的字首英文共同組成了這個容易記憶的口訣:
A: abdominal aortic aneurysm
C: collapsed inferior vena cava
U: ulcer (perforated viscus)
T: trauma (free fluid)
E: ectopic pregnancy
A: appendicitis
B: biliary tract
D: distended bowel loop
O: obstructive uropathy
Men: testicular torsion / Women: ovarian torsion
這個指引有助於探查常見和大多數的急性腹痛,不過appendicitis和torsion都不是容易設定為Yes or No這種二分法的掃描,而且該口訣至少包含10項以上需記憶的項目,臨床上不容易維持常久的記憶。
2020年一篇文章整理了基層醫療照顧中POCUS在急性腹痛應用的9項建議 3,包含有free fluid, intestinal obstruction, free intraperitoneal air, acute appendicitis, acute cholecystitis, renal colic, ectopic pregnancy, diverticulitis和abdominal aortic aneurysm等。然而,appendicitis和diverticulitis這兩項腸道超音波需要一定經驗方能掌握,因此我不認為適合用來做為POCUS在急性腹痛的常規應用。
美國急診醫學會(ACEP)在2016年的指引中有列出急診超音波12項必學核心技能和5個整合性應用的場域 4。在參考該指引和多年的掃描及教學經驗後,我們建議的急性腹痛超音波入手口訣為【ABDOMEN】,這七項在大多數的文章和証據中,超音波都是建議的首選診斷工具,也幾乎都符合YES or No的二分法判定原則。探頭的擺位和順序會因應不同主題而有所不同,我們在2017年便製作了相關的影片做為掃描時的參考和教學時的輔助 5
ABDOMEN的這七個項目為: 
A: abdominal aortic aneurysm (AAA)
主要的重點在於 AAA的診斷,在主動脈外徑大於3公分時,可診斷有AAA。(影片1) POCUS不應該用來做為診斷AAA破裂與否或是如主動脈剝離等主動脈急症的排除工具。
B: gallstone and biliary dilatation
診斷有gallstone (影片2-1) 和膽管擴張 (影片2-2) 屬於POCUS的領域。在空腹時間不足、或是因患者疼痛無法配合,加上有時細小結石不易掃描等限制下,不宜用POCUS來完全排除gallstone的存在,也要謹記在心的是急性膽囊炎的診斷並沒有單一超音波的徵象足以確診,常需要2-3項超音波異常比較容易確認。
D: diaphragm
上腹部的疼痛可能來自於橫膈膜之上,如心臟和肋膜腔。而POCUS主要的幫助在於探查橫膈膜之上是否有肋膜積液或實質化病變。(影片3)
O: small bowel obstruction (兒科一定要查的是腸套疊intussusception)
超音波在診斷小腸阻塞上優於X光的檢查,當小腸管徑大於3公分時,要小心患者可能有小腸阻塞的可能。當小腸阻塞是以充滿液體形式存在時,超音波更是最佳的診斷工具。(影片4-1) 在兒科患者一定要探查的就是右上腹常見的迴腸套結腸的腸套疊。(影片4-2)
M: moving free fluid & air
超音波最為人熟知的優勢在探查液體,水往低處流,增加掃描介面、次數和頻率都有助於診斷是否存在游離液體。(影片5-1) 而游離空氣則需要找到容易觀察的位置,氣往上飄,因此劍突下左肝上緣便是首要的探查區域。(影片5-2)
E: ectopic pregnancy
女性患者一定要謹記的便是子宮外孕。在自然受孕的狀態下,要在子宮內外都有懷孕的存在相當罕見,因此在子宮內有觀察到懷孕的証據,基本上可排除子宮外孕。若腹腔內有游離液體 (影片6-1),而子宮內並沒有胚胎的存在 (影片6-2),可能是子宮外孕 (影片6-3)、可能是很早期的正常懷孕 (若是這個考量下,需配合beta-HCG的數值來綜合判斷)、也可能是卵巢濾泡或黃體破裂所造成。
N: obstructive nephropathy
超音波為診斷泌尿系統阻塞的首選工具,最好要進行雙側腎臟和膀胱的掃描。(影片7-1) 在大於50歲以上或有疑慮的患者,更要同時進行腹主動脈瘤的篩檢。漲大的泌尿系統可以用來做為阻塞處掃描時很好的指引。(影片7-2)

影片說明
影片1。59歲男性,以左腰痛和血尿就診。腹部中間橫向掃描發現AAA,CT確認沒有破裂。

影片2-1。半夜上腹部疼痛患者。右側肋骨下緣縱向掃描,可見膽囊內許多膽結石,影片中可見Mickey Mouse sign,此患者並無膽道擴張。

影片2-2。此患者腹痛、發燒合併黃胆指數上升。右肋間掃描除膽結石外,右側肝臟可見平行排列擴張的膽管,後續CT確認總膽管內有結石造成阻塞。

影片3。該患者右胸腹交界處疼痛,呼吸也會痛。右側肋間掃描可見右側大量肋膜積液和許多分隔的纖維蛋白,此為膿胸常見影像。

影片4-1。中年女性腹痛嘔吐。左側腹部掃描可見漲大的小腸,沒有看到腸道的蠕動,只有管腔內的液體來回晃動和腸道外的游離液體。

影片4-2。此幼童有間歇性的急性腹痛,右上腹掃描可見在肝腎交界下緣有一標靶狀的結構,此為腸套疊的典型影像之一。

影片5-1。年長女性患者廣泛性腹痛,右側上腹掃描可見肝臟表面、肝腎交界處和升結腸附近有游離液體。

影片5-2。影片5-1的患者劍突下的縱向掃描,可見如空氣般的影像覆蓋在肝臟表面。CT和手術証實為胃穿孔。

影片6-1。25歲女性,突發性下腹痛合併冒冷汗和嘔吐。右上腹掃描可見游離液體。

影片6-2。影片6-1患者骨盆處縱向掃描可見子宮內無異狀。子宮下方少量液體不易診斷,子宮正上方和腹壁間高回音的血塊診斷更加困難。

影片6-3。影片6-1患者骨盆處橫向掃描可見子宮內無異狀。子宮正上方和腹壁間高回音的血塊不易診斷,此外在子宮右側可見一囊狀結構,內有心臟跳動的訊號。術中証實為右側輸卵管子宮外孕。

影片7-1。中年男性,左下劇痛。左側冠狀側掃描可見左腎中度水腎。該患者的POCUS並無AAA或游離液體。

影片7-2。影片7-1的患者左側腹部橫向掃描,大約介於左腎和腹主動脈間,以腎臟漲大的輸尿管為掃描起點往遠處掃動(Sweep),正好在輸尿管跨過左髂動靜脈血管(left iliac vessels)上方可見輸尿管結石。

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