當一個小孩被家人帶至急診，家人告知病童有咳嗽、發燒的症狀，精神活動力稍差，請問您會幫病童安排X光檢查嗎？X光檢查無肺炎跡象，就一定無肺炎嗎？還是乾脆每個照完X光，沒看到肺炎，一律以支氣管性肺炎告知父母後結案？

要診斷肺炎，傳統上會從病史詢問、理學檢查聽診及胸部X光檢查來判定。X光檢查有輻射暴露的問題，輻射傷害與身體細胞分裂程度相關、成正比，對於成長中的孩子影響較大。現在您又多了一個無輻射暴露的診斷工具: 超音波。可是超音波檢查最怕的就是氣體，因為聲波會被氣體散射掉，以致無法看到清晰的影像，肺部本身就是一堆氣體，那麼超音波如何用來診斷肺部疾病呢？傳統的肺部超音波，只是用來診斷肋膜積液及幫助積液的抽除。法國重症醫師丹尼爾，則提出利用假影來診斷肺部疾病。正常的肺部充滿氣體，因此呈現出所謂的A line 及正常的肋膜滑動。若是肺部間質、肺泡周邊充滿水，呈現所謂的濕肺(wet lung)，例如肺水腫、間質性肺炎…等，則會出現 B line。若是氣胸，因為臟層肋膜及壁層肋膜被氣體分開，在超音波下無法看到兩層肋膜彼此的滑動，在M mode 下即會呈現所謂的Bar-code sign。

肺炎可以分成細菌性肺炎和非典型肺炎。在兒童肺炎中，細菌性肺炎約20%，非典型的肺炎約80%。兒童的細菌性肺炎最常見為肺炎鏈球菌和B型嗜血桿菌所造成。非典型肺炎包括常見的病毒，例如流行性感冒病毒、呼吸融合病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒等病毒，以及肺炎黴漿菌與披衣菌2種特殊的病菌感染。一個小孩一年感冒造成咳嗽，就可能高達6~8次以上，若每次都照X光，甚至接受電腦斷層攝影，放射線的暴露也是有一定的劑量，可能因為長期低劑量累積劑量造成傷害。

用超音波來診斷肺炎，sensitivity 約 95.5%，specificity 約95.3%；而胸部X光的sensitivity為86.8%，specificity則為 98.2%¹。對於X光死角部位(例如心臟後方、橫膈上方)的肺炎，或肺炎區塊小於一公分的部位，超音波則可以提供很好的幫助。如何使用超音波來診斷肺炎呢？使用頻率6~12 MHz的線性高頻探頭，以跟肋骨垂直的方向(也就是呈現bat sign)，從上而下掃描。如何從上而下掃描呢？有多種方式，其中一種是將胸部分成3區：前鎖骨中線、後鎖骨中線、腋中線。沿此3線，從上而下掃描，若發現有肺實質化(lung consolidation)的影像，可將探頭轉90度，看清楚此實質化的大小，若此實質化區塊較大，可在此區塊中看到所謂的air-broncho gram。

舉個實例來說，筆者家中老大，一月時輕微咳嗽數日後，突然發高燒合併倦怠無力，觀察48小時仍無退燒跡象，胸部X光如下所示(圖1、圖2)，並未見到明顯的肺炎跡象。

圖1 chest PA view

圖2 Chest left lateral view

圖3 手機翻拍超音波

所以超音波可以完全取代X光的角色嗎? 答案是不行的。若是肺炎的病灶在深處，外面被正常的肺泡包覆，超音波則無法看到此病灶。

筆者家中老二今年2月中也突然高燒、咳嗽，連續高燒8天，後來確診是感染了抗藥性黴漿菌導致肺炎(上個月是哥哥肺炎，這個月換弟弟，不要問是不是我從醫院帶回家的，我也不知)，胸部X光(圖4)可以很明顯看到左下肺葉肺炎，但是身為老爸的我，將他的左胸從上到下，從前到後完完全全掃了一遍，完全不見任何的consolidation 或 B line。