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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第四期
刊登日期:2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020408回上頁

肺部實質病灶的影像學思考與鑑別

陳穎玲  
新光醫院 急診醫學科

病例說明

68歲男性,忽然呼吸喘合併呼吸窘迫,由緊急醫療救護車送至醫院就醫,病人意識清楚,血壓偏高,平時因為高血壓在診所就醫,病人也抽菸。床邊超音波也看到胸腔呈現”B-line”,經初步處理穩定後,影像如圖一,如何進行判讀?


圖一 上排胸部X光,左圖為就醫第一張影像(無以前的胸部影像可供參考),右圖為初步處理後數小時追蹤影像,下排為電腦斷層胸部影像。




臨床上,純粹胸部影像學初步完成判讀,如有異常發現,建議依照以下的步驟做鑑別診斷,配合臨床的身體診察和臨床檢驗結果,或是進一步電腦斷層等資料,綜合之後,再進行最後的確診。
1. 辨別主病灶的型態(pattern):例如肺泡型(alveolar pattern) 、肺間質型(interstitial pattern) 、肺纖維化(lung fibrosis) 、毛玻璃狀不透明斑塊(ground grass opacity, patch)等。
2. 描述主要病灶的特質:例如大小、分布、濃淡、形狀、是否均質等。
3. 參考主病灶以外的其他影像變化:例如主病灶為單一結節狀病灶,是否合併肺門附近或是縱膈腔淋巴結腫大,或是肋骨骨質溶解病徵,則可能為肺部惡性腫瘤的考量。(註:參考,江自得醫師「實用胸部X光診斷學」)

肺部實質(lung parenchyma)胸部的病灶,在急診的病人是常見的,除了胸部X光檢查(chest X-ray)外,電腦斷層在現代的診療作業中,是經常會執行的影像檢查。肺部實質通常可分為四種異常:
1. 肺部亮度增加(attenuation)
2. 肺部亮度減少
3. 以結節陰影(Nodule opacity) 表現: 大小、亮度、分布等表現
4. 以線性陰影(Linear opacity)表現
  在急診如果做了肺部電腦斷層(CT), 大家常常有沒有這種感覺~ 這個肺部就是花花的,不知道是發炎(inflammation),肺炎(pneumonia),肺水腫(pulmonary edema)還是肺出血 (pulmonary hemorrhage)? 其實單單要靠肺部實質的CT來做診斷是無法的,很多時候仍然需要結合臨床來評估。
 
但是有幾個,我們倒可以知道的:
1.我們先學會看 慢性肺部實質疾病在電腦斷層的影像:
圖二 Honeycombing,囊狀的變化,線性陰影,蜂窩狀型態(白色箭頭,圖三灰色箭頭)


圖三 Traction of bronchiectasis(紅色圈),不可逆的支氣管和細支氣管擴張


看見以上的變化,就不會把急性病程的疾病例如肺炎,肺水腫,肺出血,急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 先放入鑑別診斷中,反而要考慮一些病程較亞急性或慢性的,例如肺纖維化,血管炎,肺間質性病變(Interstitial lung) 等等。

2. 學會辨識: 毛玻璃樣影Ground glass pattern:  在急性、亞急性和慢性疾病可見,比較有意義的就是在慢性肺疾病上出現,也代表那一區是比較急性病程。

圖四 肺部的密度增加,但是依然可見血管和氣道結構的界限 


3. 病灶分布的位置多少有些參考的價值,所以要學會先辨別幾種病灶特點:

上肺部

下肺部

肺結核(pulmonary tuberculosis, TB),類肉瘤病(sarcoidosis),塵肺症 (pneumoconiosis)

肺水腫,血液性轉移,肺泡出血,間質性肺炎

前方肺部

後方肺部

Post ARDS fibrosis

肺水腫,ARDS,間質性肺炎

中央肺部

周邊肺部

類肉瘤病(sarcoidosis),塵肺症

血液性轉移,肺栓塞(pulmonary embolism),敗血性血栓(septic emboli), 間質性肺炎


4. CT上,以結節陰影(Nodule opacity) 表現的,有三種比較好辨認的多種結節表現整理如下:
◆ Miliary pattern (粟粒狀)
圖五  比較常見的是大家熟悉的是肺結核,黴菌感染,轉移(如黑色素瘤,甲狀腺癌,腎癌)。主要分布在底部周圍。


◆ 血液性轉移
圖六  主要表現為大小不一的病灶,分布在底部周圍。

圖七  結節可能有空洞或者周圍會被毛玻璃樣影包圍。主要是從肺、心 、腸胃道來。


◆ 淋巴性分佈
圖八  主要沿肺葉中央,血管氣道周圍間隔分布。可能的疾病包括: 類肉瘤病,矽肺病(silicosis),塵肺症等。



5. 大部分肺部疾病在CT上的呈現可能合併各種異常的,以下分享幾個常見疾病的典型異常:
◆ 肺囊蟲肺炎Pneumocystic Jiroveci pneumonia (PJP)
圖九 毛玻璃樣形態,線性樣影(線狀,網狀),主要分佈呈現片狀,地圖樣狀分布。


◆ 支氣管擴張症Bronchiectasis
圖十 支氣管擴張和伴隨的肺動脈分支 有 signet ring sign (戒指樣狀) 之稱(箭頭處)



◆ 急性呼吸窘迫症候群Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
圖十一 毛玻璃樣形態,顯現如亂石拼貼地板的圖樣。主要分佈於肺部”依賴部位” (dependent part)


◆ 轉移性鈣化Metastatic calcification
圖十二 常見於肉芽腫狀疾病,如結核,類肉瘤病(sarcoidosis),矽肺病(silicosis)  類澱粉沉積症(amyloidosis)。


圖十三 病灶也會出現在慢性腎衰竭合併次發性高副甲狀腺功能的肺部。



結語
 以上的各種電腦斷層影像病灶,仍需配合臨床病徵,身體診察和檢驗數據,綜合判斷,才能對病人的病情與診斷,多所掌握。

圖片影像擷取自: 
Computed tomography of the lung: A pattern Approach J.A.Verschakelen, W.De Wever.
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