台灣急診醫學會

第二卷第四期
刊登日期：2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020408回上頁

肺部實質病灶的影像學思考與鑑別

陳穎玲

新光醫院急診醫學科

病例說明

68歲男性，忽然呼吸喘合併呼吸窘迫，由緊急醫療救護車送至醫院就醫，病人意識清楚，血壓偏高，平時因為高血壓在診所就醫，病人也抽菸。床邊超音波也看到胸腔呈現”B-line”，經初步處理穩定後，影像如圖一，如何進行判讀?

圖一上排胸部X光，左圖為就醫第一張影像(無以前的胸部影像可供參考)，右圖為初步處理後數小時追蹤影像，下排為電腦斷層胸部影像。

臨床上，純粹胸部影像學初步完成判讀，如有異常發現，建議依照以下的步驟做鑑別診斷，配合臨床的身體診察和臨床檢驗結果，或是進一步電腦斷層等資料，綜合之後，再進行最後的確診。

1. 辨別主病灶的型態(pattern)：例如肺泡型(alveolar pattern) 、肺間質型(interstitial pattern) 、肺纖維化(lung fibrosis) 、毛玻璃狀不透明斑塊(ground grass opacity, patch)等。

2. 描述主要病灶的特質：例如大小、分布、濃淡、形狀、是否均質等。

3. 參考主病灶以外的其他影像變化：例如主病灶為單一結節狀病灶，是否合併肺門附近或是縱膈腔淋巴結腫大，或是肋骨骨質溶解病徵，則可能為肺部惡性腫瘤的考量。(註：參考，江自得醫師「實用胸部X光診斷學」)

肺部實質(lung parenchyma)胸部的病灶，在急診的病人是常見的，除了胸部X光檢查(chest X-ray)外，電腦斷層在現代的診療作業中，是經常會執行的影像檢查。肺部實質通常可分為四種異常:

1. 肺部亮度增加(attenuation)

2. 肺部亮度減少

3. 以結節陰影(Nodule opacity) 表現: 大小、亮度、分布等表現

4. 以線性陰影(Linear opacity)表現

　　在急診如果做了肺部電腦斷層(CT)，大家常常有沒有這種感覺~ 這個肺部就是花花的，不知道是發炎(inflammation)，肺炎(pneumonia)，肺水腫(pulmonary edema)還是肺出血 (pulmonary hemorrhage)? 其實單單要靠肺部實質的CT來做診斷是無法的，很多時候仍然需要結合臨床來評估。

但是有幾個，我們倒可以知道的:

1.我們先學會看慢性肺部實質疾病在電腦斷層的影像:

圖二 Honeycombing，囊狀的變化，線性陰影，蜂窩狀型態(白色箭頭，圖三灰色箭頭)

圖三 Traction of bronchiectasis(紅色圈)，不可逆的支氣管和細支氣管擴張

看見以上的變化，就不會把急性病程的疾病例如肺炎，肺水腫，肺出血，急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 先放入鑑別診斷中，反而要考慮一些病程較亞急性或慢性的，例如肺纖維化，血管炎，肺間質性病變(Interstitial lung) 等等。

2. 學會辨識: 毛玻璃樣影Ground glass pattern: 在急性、亞急性和慢性疾病可見，比較有意義的就是在慢性肺疾病上出現，也代表那一區是比較急性病程。

圖四肺部的密度增加，但是依然可見血管和氣道結構的界限

3. 病灶分布的位置多少有些參考的價值，所以要學會先辨別幾種病灶特點:

上肺部	下肺部
肺結核(pulmonary tuberculosis, TB)，類肉瘤病(sarcoidosis)，塵肺症 (pneumoconiosis)	肺水腫，血液性轉移，肺泡出血，間質性肺炎
前方肺部	後方肺部
Post ARDS fibrosis	肺水腫,，ARDS，間質性肺炎
中央肺部	周邊肺部
類肉瘤病(sarcoidosis)，塵肺症	血液性轉移，肺栓塞(pulmonary embolism)，敗血性血栓(septic emboli)，間質性肺炎