簡介

當前醫學文獻對「高血鈣危症」(hypercalcemic crisis)無精確定義，一般用以指稱因血鈣濃度過高(albumin-corrected calcium level > 14 mg/dL)，致多重器官功能失常，且常與輕、中度高血鈣急性加劇有關 ¹。熟悉高血鈣患者臨床表徵，即早診斷、及時治療，有助於改善病人預後。

形態辨識(pattern recognition)

臨床表現

國內急診高血鈣病人常見表現列表如下(表 1)；其它可能表現還包括：胰臟炎、polydipsia、oliguria、acute kidney injury、nephrocalcinosis、肌肉無力、躁動、以及血管鈣化¹。

表 1：國內急診高血鈣病人常見表現(n = 172) ²

心電圖

高血鈣病人之心電圖典型變化為 shortened QTc with shortening ST segment ，但法國 29 位嚴重高血鈣(Ca > 4 mmol/L)病人的回溯性研究僅 7 位(24%)心電圖可見 shortened QTc ，且血鈣濃度與 QTc 無相關 (P = 0.60, R2 = 0.002) ³。嚴重高血鉀病人亦可能出現 Osborn waves 但並未合併低體溫 ⁴。

高血鈣肇因

由病例回顧研究知國內急診病人高血鈣肇因以惡性腫瘤及尿毒症為主(表 2)。其它應留心的高血鈣肇因包括使用 lithium、thiazide；臨床毒物學相關肇因還需考慮維生素 A 中毒、過量補充維生素 D 或含鈣製品(甚或食用檳榔 ⁵)。

表 2：國內急診病人(n = 321)高血鈣肇因⁶

*大多數病人使用含 1,25-dihydroxyvitamin D3 的鈣補充劑

檢測

確認高血鈣最理想的方法為檢測血清游離鈣(serum ionized calcium)濃度 ⁷。 Total calcium 雖可依據 albumin 濃度校正，但在酸血症或 multiple myeloma 時，ionized calcium 佔 total calcium 比例與平時不同(酸血症時 calcium 與 albumin 之結合能力下降，致血清 ionized calcium 比例增加；multiple myeloma 可能因產生 calcium-binding immunoglobulin，致血清 ionized calcium 比例減少)，需審慎解讀其臨床意義。

治療

治療高血鈣危症、降低血鈣濃度的核心方法有三：矯正脫水、增加排出、以及抑制蝕骨細胞作用 ¹。要點分述如下：

1. 矯正脫水

以 crystalloid 補充輸液至 euvolemic status ，避免因 pre-renal acute kidney injury 加劇高血鈣。 lactated Ringer's solution 及 Ringer's solution 因成份含鈣，非輸液首選。

2. 增加排出

使用 loop diuretics (如furosemide)學理上可減少鈣再吸收，唯需注意避免因過度利尿導致脫水；必要時可考慮安排血液透析。

3. 抑制蝕骨細胞作用

Calcitonin 及 bisphosphonate 均可抑制蝕骨細胞作用，常合併用於治療惡性腫瘤相關之高血鈣。臨床使用需注意病人是否符合健保給付條件。Glucocorticoid 的作用機轉較複雜，除影響蝕骨細胞作用，還可抑制生成 1,25 dihydroxyvitamin D、腸道吸收……；成人建議每日治療劑量為 hydrocortisone 200~300mg 。

結語

高血鈣危症表現為多重器官功能失常，急診及時治療端賴即早診斷；除提高警覺辨識高血鈣病人形態(ECG 典型變化宜視為偶然而非必然)，問診時亦需兼顧相對少見的毒物學相關鑑別診斷。高品質支持性療法配合 loop diuretics、glucocorticoid 、甚或 calcitonin ，為急診第一線治療方式。