王大維¹ 張志華^1,2  

簡介

在台灣，蛇毒咬傷就診數約為965.5人次/年。台灣六種毒蛇以咬傷頻率排序依序為：赤尾青竹絲、龜殼花、雨傘節、眼鏡蛇、百步蛇及鎖鍊蛇。在北部及南部，青竹絲及龜殼花咬傷佔大多數；中台灣則以眼鏡蛇為最多，鎖鍊蛇咬傷則零星分布在南部及東部地區。台灣毒蛇咬傷大多分佈在4-10月，尤以7-9月雨季最為集中。被咬傷的民眾以30歲左右男性居多，地點則以農場、森林、家中或路上為主。咬傷部位常為四肢，上肢大多分佈在手指和手掌，而下肢則以足背為主。

臨床症狀

蛇毒中毒會造成不同類型的傷害，包含出血性、神經毒性、肌肉壞死、腎毒性、心臟毒性及局部咬傷組織壞死。毒蛇咬傷症狀嚴重程度會因毒性強度，注入人體毒液量及咬傷部位不同而有差異。有時咬傷部位沒有明顯毒性反應，即所謂的乾咬(Dry bite)，僅微量或無毒液注入。

青竹絲蛇毒為出血性蛇毒。主要常見為局部組織發炎疼痛、瘀血、咬痕處流血、蜂窩性組織炎，系統性症狀則較為少見。目前沒有發生嚴重出血的案例。

龜殼花亦為出血性蛇毒。與青竹絲類似，都可能造成輕微的DIC，但龜殼花咬傷的併發症發生機會比青竹絲更高，凝血功能異常的機率也比較高。

百步蛇的蛇毒包含促凝血因子及抗凝血因子，造成病患體內大量的凝血因子消耗，PT/aPTT延長，Platelet明顯減少，會快速變成DIC。咬傷處局部迅速瘀血、腫脹、起水/血泡，進而可能產生橫紋肌溶解症或腔室症候群。

眼鏡蛇的蛇毒以咬傷處傷口組織壞死為主，嚴重者亦可能發生壞死性筋膜炎、橫紋肌溶解症或腔室症候群。臨床上可能呈現發燒或是肢體麻木感，其他則包含噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。神經學症狀較少發生。

雨傘節蛇毒的神經毒性較眼鏡蛇更為明顯，病患會有眼瞼下垂、複視、視力模糊、說話不清楚、流涎等全身肌肉麻痺癱瘓症狀。嚴重時像深度昏迷、對刺激沒反應、呼吸淺而快發生致命的呼吸衰竭。癱瘓症狀通常數小時內就會發生，如沒接受血清，可能會在6到30小時內死亡。

鎖鏈蛇蛇毒為混合性蛇毒。在台灣的鎖鏈蛇最主要的毒性為凝血功能障礙及腎臟損傷，神經肌肉阻斷則較為少見。PT/aPTT延長會在數小時內發生，可能會有嚴重DIC。腎臟衰竭會在3小時到6天內發生，大部分的病患會在第一天就出現寡尿的症狀，且需要透析治療。

診斷

在台灣約有近45%毒蛇咬傷無法辨識出來。以急診而言，需確認有咬傷病史。可由毒蛇掛圖或標本初步鑑定毒蛇種類。但若未看到或看不清楚，則必須從牙痕型態、咬傷症狀及實驗室檢查作判斷，如仍未確定，需會診專家。咬傷症狀包括腫脹程度、有無瘀血、水泡或血泡；全身性症狀可提供相當之診斷價值。近年台灣雖已開發免疫層析試片，但臨床尚不普及。

送醫前處置

保持兩大原則：減緩毒液擴散及盡速取得血清治療。除非現場有專家，否則所有咬傷皆應視為毒蛇咬傷處理。目前院前救護已不建議使用壓脈帶、切開抽吸術、電療或冷凍治療。目前Tintinalli’s建議如下：

在台灣，由於送醫時間較短，約束帶或加壓固定可能會使毒液囤積在咬傷處，造成更嚴重的組織壞死，在送醫前休息並保持患肢位置低於心臟可能為目前唯一建議的處理方式。

送醫後處置

目前衛福部全國解毒劑儲備網之蛇毒處置流程如圖一

圖一 六種台灣常見毒蛇處置流程表

1. 抗蛇毒血清：全國解毒劑儲備網建議之血清使用量如下，但實際使用劑量需視每位病人臨床症狀決定：

A.抗出血性蛇毒血清：龜殼花2-4瓶、赤尾青竹絲1-2瓶。

B.抗神經性蛇毒血清：眼鏡蛇6-10瓶、雨傘節2-4瓶。

C.抗百步蛇蛇毒血清：百步蛇2-4瓶。

D.抗鎖鏈蛇蛇毒血清：鎖鏈蛇2-4瓶。

在不確定何種蛇咬傷之時，應依病人之狀況決定是否使用抗蛇毒血清，若觀察6-24小時並未產生症狀，且實驗室檢查正常者，可以不需使用血清。血清越早給予越有效果。血清應以晶體溶液稀釋，靜脈滴注大於1小時，一開始緩慢滴注，觀察有無過敏反應，然後逐漸增加輸注速率。不需常規進行皮膚過敏試驗，若擔心過敏反應，可考慮先給予抗組織胺再使用血清。如發生過敏狀況，立刻停止輸注，並給予抗組織胺，如產生anaphylaxis情形，立刻給予epinephrine。小兒劑量與成人相同，但稀釋量應減少。如IV無法打上，需考慮骨內針注射，勿直接使用肌肉注射或直接打入手指/腳趾。

在血清輸注中及輸注後，持續觀察組織水腫狀況及系統性中毒症狀，量測肢體外周長度及標記水腫擴散邊界，可做為追加血清或傷口發炎的基準指標。每4小時評估抽血數據。如有休克情況以等張晶體溶液及升壓藥物復甦。如仍持續流血，輸血仍為必要治療。

2. 建議測量腔室內壓力，如已產生腔室症候群症狀並且腔室內壓力超過30mmHg，則建議抬高患肢，輸注Mannitol 1-2g/kg IV超過30分鐘及追加注射血清，如1小時內腔室內壓力沒有下降，考慮Fasciotomy。如治療中臨床情況惡化，盡早會診外科進行Fasciotomy。

3. 清潔傷口，評估是否須施打破傷風(Toxoid)，取得傷口檢體培養。目前預防性抗生素的使用仍有爭議，但如有感染徵象則建議使用抗生素。類固醇應限制使用在過敏或是血清病(Serum sickness) 病患身上。血清病症狀為發燒、紅疹、肌肉痠痛，建議可以給Prednisone 1mg/kg PO QD，約1-2周後降低劑量。

4. 就算抵達急診時理學檢查或抽血報告正常，並不能完全排除嚴重蛇毒中毒，建議觀察病人6-8小時以評估可否出院。如有嚴重或危急生命的咬傷中毒情形或是接受抗蛇毒血清治療的病人建議住進加護病房觀察，輕微症狀且不需追加血清治療的病人可住一般病房