台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第一期借鏡美國：到院前心電圖對鄉村區域醫療網中ST節段上升心肌梗塞（STEMI）之病人預後影響本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第一期刊登日期：2020/02/27 回上頁借鏡美國：到院前心電圖對鄉村區域醫療網中ST節段上升心肌梗塞（STEMI）之病人預後影響謝宗承¹ 吳峻青² 周志中^2,3,4 張進富^2,5 雷維元²林晏任^2,3,4 ¹彰化縣消防局和美分隊高級救護技術員 ²彰化基督教醫院急診醫學部 ³中山醫學大學醫學系 ⁴高雄醫學大學醫學系 ⁵彰化基督教醫院醫院安全暨醫療品質中心文章出處 Kahlon TS, Barn K, Akram MM, et al. Impact of pre-hospital electrocardiograms on time to treatment and one year outcome in a rural regional ST-segment elevation myocardial infarction network. Catheter Cardiovasc Interv 2017;89(2):245-251. 序言對於ST節段上升之心肌梗塞(STEMI)患者來說，減少延誤再灌注(reperfusion)治療是至關重要的。及時的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是再灌注治療的首選。為了減少緊急醫療服務人員（EMS）抵達現場至病人接受再灌注治療之間德=的延誤，到院前醫療照護相當重要，其可分成兩關鍵之面向：一是快速診斷STEMI；二則是在診斷STEMI後，如何快速將病人送達有PCI治療之醫療機構。到院前心電圖可以即時診斷STEM，在病人運送時跳過無法提供PCI之醫院，直接送往適當的醫療院所。然而，截至目前為止，在鄉村地區之STEMI聯絡網中，到院前心電圖對臨床成果有多少影響，我們已知的資訊極少。此篇回溯性研究中，收錄了在賓夕法尼亞州鄉村(rural Pennsylvania)的蓋辛格醫療中心（Geisinger Medical Center, GMC）STEMI接受PCI之治療的病患，分析到院前心電圖對於1)從EMS人員抵達現場到病人完成再灌注治療之時間長度，2)臨床成果之影響。方法 STEMI聯絡網之選取 GMC是在賓夕法尼亞州北部鄉村地區之第三級轉送醫療機構。其為美國心臟學會Mission Lifeline計畫認證的轉送醫院，接收直徑100英里內鄰近社區的STEMI病患之轉送。此聯絡網從2005年1月開始成立。其中有直升機(Life Flight)負責60英里內之STEMI病人之轉送以加快運送速度。在此聯絡網之EMS，須具備判斷疑似STEMI病患之能力並且當場執行心電圖。從2009年起，在賓夕法尼亞州北部之鄉村地區開始執行到院前心電圖。若病人確診為STEMI，則將病人直接送往GMC接受PCI，不再先將病人送至鄰近醫院再轉GMC。院前ECG之執行準則及病人轉送醫護人員在遇到高度懷疑是心肌梗塞之病人時，須及早執行心電圖，完成後隨即將結果傳送到GMC的急診。若是STEMI的病人，則會啟動STEMI警報，通知1位介入治療之心臟科醫師，3位心導管室之技術人員及1位心臟科醫師準備接手病人之後續治療。這些病人直接由救護車或是直升機送至GMC；若心導管團隊準備就緒，則跳過急診，直接將病人送至心導管室。研究指標 ● 第一次醫療聯絡(EMS抵達現場)到完成再灌注治療之時間。 ● 臨床成果：一年後之存活率、住院中死亡率、併發症，及30日內再接受心導管等項目之發生率。結果研究人口收錄2009/01/01~2011/08/31之間，280位於賓夕法尼亞州鄉村STEMI且在GMC做PCI之病人，分為兩組： ● 到院前心電圖組：75位接受到院前心電圖且其結果顯示為STEMI，被直接轉送到GMC。 ● 未執行到院前心電圖組：205人，先被送到鄰近的醫院，其第一次到院的心電圖結果為STEMI，這些病人隨即被送往GMC接受PCI治療。接受治療的時程 ● 執行到院前心電圖能有效縮短病人胸痛發作到病人完成再灌注治療的所需時間。 ● 文中提到幾個時間點，其中最重要的是EMS抵達現場到病人完成再灌注之時間，到院前心電圖組所需的時間為79分鐘，而對照組的時間長度則為157分鐘。臨床成果 ● 一年後之存活率：到院前心電圖組比無到院前心電圖組為—96%：92%。 ● 住院中死亡率，心因性休克，大出血併發症，中風，心臟衰竭，及30日內再接受心導管等項目之發生率：到院前心電圖組都有著相同甚至更好的臨床成果。然而，這些臨床成果的比較於統計上皆未達到統計意義。討論 ● 此篇研究結果顯示執行到院前心電圖能有效縮短病人胸痛發作到病人完成再灌注治療的所需時間。到院前心電圖也可以降低心肌梗塞患者死亡率。 ● 借鏡自美國鄉村的醫療網經驗，到院前心電圖的執行與判斷或許是增加STEMI患者存活率與較佳預後的方法之一，而在台灣與美國大不同的醫療環境下要怎樣改良成我們自己的模式值得討論與深思。第一線救護人員的看法城鄉、市區消防隊出勤反應時間差距約4-6分鐘消防員執行到院前緊急救護案件，因地理位置的差異性，導致救護案件的平均反應時間(指救護車出勤至救護車到達現場之使用時間)有明顯差距，反應時間最長的3個縣市為臺東縣 12.70分鐘、嘉義縣 8.58分鐘、彰化縣 8.41分鐘；反應時間最短的3個縣市為臺北市 4.19分鐘、新北市 5.84分鐘、高雄市 5.93分鐘。城鄉、市區消防隊救護送醫時間差距約3-5分鐘送醫時間較長的城鄉消防隊為臺東縣 12.84分鐘、嘉義縣 10.58分鐘、南投縣 10.94分鐘；送醫時間較短的市區消防隊為臺北市 7.23分鐘、新北市 8.12分鐘、高雄市 7.57分鐘。對比國內城鄉、市區消防隊到院前救護車行駛時間即有約7-11分鐘的差距，若藉由執行12 導程心電圖操作，讓後送醫院盡早啟動PCI，能彌補城鄉消防隊在救護車行駛上多花的時間。繞道送醫(Bypass)的風險繞道送醫代表著捨近而求遠的將患者送往能直執行PCI的醫院，但STEMI的患者低血壓、心室纖維性顫動 (Ventricular Fibrillation, VF)猝死發生的機率也比一般救護車送醫患者高出很多，繞道送醫所多增加的送醫時間勢必由消防人員所承擔。依技術員管理辦法第9、10條規定救護員得施行項目並不包含12 導程心電圖操作，但各縣市消防局基於搶救心肌梗塞患者心血管打通時間，紛紛推動12 導程心電圖操作，然其12 導程心電圖操作結果若顯示為AMI，救護人員為了將患者送到就近適當醫院因而選擇繞道送醫，勢必將自己曝露在更高的風險之下。希望藉由救護技術員管理辦法的修訂能將心電圖EKG操作納入得施行項目，以確保救護員在操作上無後顧之憂。回上頁

第三卷第一期
刊登日期：2020/02/27
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借鏡美國：到院前心電圖對鄉村區域醫療網中ST節段上升心肌梗塞（STEMI）之病人預後影響

謝宗承¹ 吳峻青² 周志中^2,3,4 張進富^2,5 雷維元²林晏任^2,3,4

¹彰化縣消防局和美分隊高級救護技術員

²彰化基督教醫院急診醫學部

³中山醫學大學醫學系

⁴高雄醫學大學醫學系

⁵彰化基督教醫院醫院安全暨醫療品質中心

文章出處

Kahlon TS, Barn K, Akram MM, et al. Impact of pre-hospital electrocardiograms on time to treatment and one year outcome in a rural regional ST-segment elevation myocardial infarction network. Catheter Cardiovasc Interv 2017;89(2):245-251.

序言

對於ST節段上升之心肌梗塞(STEMI)患者來說，減少延誤再灌注(reperfusion)治療是至關重要的。及時的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是再灌注治療的首選。

為了減少緊急醫療服務人員（EMS）抵達現場至病人接受再灌注治療之間德=的延誤，到院前醫療照護相當重要，其可分成兩關鍵之面向：一是快速診斷STEMI；二則是在診斷STEMI後，如何快速將病人送達有PCI治療之醫療機構。到院前心電圖可以即時診斷STEM，在病人運送時跳過無法提供PCI之醫院，直接送往適當的醫療院所。然而，截至目前為止，在鄉村地區之STEMI聯絡網中，到院前心電圖對臨床成果有多少影響，我們已知的資訊極少。

此篇回溯性研究中，收錄了在賓夕法尼亞州鄉村(rural Pennsylvania)的蓋辛格醫療中心（Geisinger Medical Center, GMC）STEMI接受PCI之治療的病患，分析到院前心電圖對於1)從EMS人員抵達現場到病人完成再灌注治療之時間長度，2)臨床成果之影響。

方法

STEMI聯絡網之選取

GMC是在賓夕法尼亞州北部鄉村地區之第三級轉送醫療機構。其為美國心臟學會Mission Lifeline計畫認證的轉送醫院，接收直徑100英里內鄰近社區的STEMI病患之轉送。此聯絡網從2005年1月開始成立。其中有直升機(Life Flight)負責60英里內之STEMI病人之轉送以加快運送速度。

在此聯絡網之EMS，須具備判斷疑似STEMI病患之能力並且當場執行心電圖。從2009年起，在賓夕法尼亞州北部之鄉村地區開始執行到院前心電圖。若病人確診為STEMI，則將病人直接送往GMC接受PCI，不再先將病人送至鄰近醫院再轉GMC。

院前ECG之執行準則及病人轉送

醫護人員在遇到高度懷疑是心肌梗塞之病人時，須及早執行心電圖，完成後隨即將結果傳送到GMC的急診。若是STEMI的病人，則會啟動STEMI警報，通知1位介入治療之心臟科醫師，3位心導管室之技術人員及1位心臟科醫師準備接手病人之後續治療。這些病人直接由救護車或是直升機送至GMC；若心導管團隊準備就緒，則跳過急診，直接將病人送至心導管室。

研究指標

● 第一次醫療聯絡(EMS抵達現場)到完成再灌注治療之時間。

● 臨床成果：一年後之存活率、住院中死亡率、併發症，及30日內再接受心導管等項目之發生率。

結果

研究人口收錄2009/01/01~2011/08/31之間，280位於賓夕法尼亞州鄉村STEMI且在GMC做PCI之病人，分為兩組：

● 到院前心電圖組：75位接受到院前心電圖且其結果顯示為STEMI，被直接轉送到GMC。

● 未執行到院前心電圖組：205人，先被送到鄰近的醫院，其第一次到院的心電圖結果為STEMI，這些病人隨即被送往GMC接受PCI治療。

接受治療的時程

● 執行到院前心電圖能有效縮短病人胸痛發作到病人完成再灌注治療的所需時間。

● 文中提到幾個時間點，其中最重要的是EMS抵達現場到病人完成再灌注之時間，到院前心電圖組所需的時間為79分鐘，而對照組的時間長度則為157分鐘。

臨床成果

● 一年後之存活率：到院前心電圖組比無到院前心電圖組為—96%：92%。

● 住院中死亡率，心因性休克，大出血併發症，中風，心臟衰竭，及30日內再接受心導管等項目之發生率：到院前心電圖組都有著相同甚至更好的臨床成果。然而，這些臨床成果的比較於統計上皆未達到統計意義。

討論

● 此篇研究結果顯示執行到院前心電圖能有效縮短病人胸痛發作到病人完成再灌注治療的所需時間。到院前心電圖也可以降低心肌梗塞患者死亡率。

● 借鏡自美國鄉村的醫療網經驗，到院前心電圖的執行與判斷或許是增加STEMI患者存活率與較佳預後的方法之一，而在台灣與美國大不同的醫療環境下要怎樣改良成我們自己的模式值得討論與深思。

第一線救護人員的看法

城鄉、市區消防隊出勤反應時間差距約4-6分鐘

消防員執行到院前緊急救護案件，因地理位置的差異性，導致救護案件的平均反應時間(指救護車出勤至救護車到達現場之使用時間)有明顯差距，反應時間最長的3個縣市為臺東縣 12.70分鐘、嘉義縣 8.58分鐘、彰化縣 8.41分鐘；反應時間最短的3個縣市為臺北市 4.19分鐘、新北市 5.84分鐘、高雄市 5.93分鐘。

城鄉、市區消防隊救護送醫時間差距約3-5分鐘

送醫時間較長的城鄉消防隊為臺東縣 12.84分鐘、嘉義縣 10.58分鐘、南投縣 10.94分鐘；送醫時間較短的市區消防隊為臺北市 7.23分鐘、新北市 8.12分鐘、高雄市 7.57分鐘。

對比國內城鄉、市區消防隊到院前救護車行駛時間即有約7-11分鐘的差距，若藉由執行12 導程心電圖操作，讓後送醫院盡早啟動PCI，能彌補城鄉消防隊在救護車行駛上多花的時間。

繞道送醫(Bypass)的風險

繞道送醫代表著捨近而求遠的將患者送往能直執行PCI的醫院，但STEMI的患者低血壓、心室纖維性顫動 (Ventricular Fibrillation, VF)猝死發生的機率也比一般救護車送醫患者高出很多，繞道送醫所多增加的送醫時間勢必由消防人員所承擔。

依技術員管理辦法第9、10條規定救護員得施行項目並不包含12 導程心電圖操作，但各縣市消防局基於搶救心肌梗塞患者心血管打通時間，紛紛推動12 導程心電圖操作，然其12 導程心電圖操作結果若顯示為AMI，救護人員為了將患者送到就近適當醫院因而選擇繞道送醫，勢必將自己曝露在更高的風險之下。希望藉由救護技術員管理辦法的修訂能將心電圖EKG操作納入得施行項目，以確保救護員在操作上無後顧之憂。