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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030201回上頁

肝癌破裂在急診的診斷與處置

葉皇甫  
臺大醫院 急診醫學部

發生率

全世界每年約有70萬人死於肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC),為癌症相關死亡的第三大主因1。根據衛生福利部2018年死因統計年報,台灣的肝癌標準化發生率為每十萬人口有26.5人,為所有癌症第五位;標準化死亡率為每十萬人口有20.3人,為所有癌症第二位。自發性破裂是肝癌死亡的第三大常見原因,次於腫瘤進展和肝衰竭。全世界報告肝癌自發性破裂的發生率是英國3%,日本10%,泰國12.4%,香港14.5%和台灣26%2。肝癌破裂導致的死亡率高達25%至75%3

危險因子

研究報告指出,肝癌直徑超過5 公分與破裂風險高有關。位於尾囊內的尾狀葉HCC傾向於更早破裂。由於左肝佔相對較小的病變空間,肝左葉腫瘤有較高的破裂風險。其他肝癌破裂的危險因子包括高血壓,肝硬化,凝血功能異常,門靜脈血栓,腫瘤壞死,先前曾接受過經動脈化學栓塞治療等。

臨床表現

肝癌破裂的最常見表現是急性腹痛,腹脹,血紅素急降與低血容性休克。在急性期,有12~42%的患者發生肝衰竭。

診斷

隨著對肝硬化和肝癌的積極監測及影像學方法的改善,肝癌破裂的診斷率逐漸提高。在超音波檢查中,66%的破裂部位表現為腫瘤周圍的高迴聲區域。電腦斷層上有許多特徵暗示肝癌破裂,例如位於周邊且輪廓突出的腫瘤,不連續的肝臟包膜,肝臟包膜下血腫,腹腔積血,顯影劑外滲,以及摘除徵象(enucleation sign)4。肝動脈血管攝影術中,顯影劑外滲是肝癌破裂最重要的診斷特徵。

75%的肝癌破裂可藉由電腦斷層,超音波或兩者結合來診斷。研究指出,腹膜穿刺術正確診斷肝癌破裂的比例為86%,超音波檢查為66%,電腦斷層為100%,常規血管攝影術僅為20%5

治療

治療肝癌破裂的主要目的是矯正低血容性休克和肝功能的保存。肝癌破裂的最佳治療方法仍有爭議,應個體化考慮各種因素,例如血液動力學狀態,肝功能,腫瘤特徵和肝癌分期。

血液動力學穩定,無活動性出血的患者應保守治療,包括大量輸液,輸血,矯正凝血功能異常和心血管監測。保守治療同時應進行肝功能和腫瘤分期評估,以便後續進行徹底的肝癌治療,例如肝切除或經導管動脈化學藥物栓塞治療(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)。若肝功能差,腫瘤晚期,TACE和手術均不可行的患者,僅能接受保守治療6。然而,僅保守治療的結果通常較差,大多數肝癌來自肝動脈的血液供應豐富,因此僅憑保守治療可能有反復出血的風險。

血液動力學不穩定的患者應立即止血(經動脈栓塞或緊急肝切除手術),然後再進行正式的腫瘤分期評估與後續的治療。

經動脈栓塞(Trans-arterial Embolization, TAE)

血液動力學不穩定並伴有活動性出血的患者應設法立即止血。TAE是在急性期止血的微創方法,成功率達53~100%2。相對於外科手術,TAE具有較低(0~37%比28~75%)的30天死亡率7。由於血液動力學不穩定,手術可能很困難,所以可以改以TAE止血後再進行肝切除。

手術止血: 肝切除

與未破裂的肝癌不同,肝癌破裂切除的可行性並沒有指南可提供客觀標準,肝切除的可行性取決於肝功能及肝硬化與否。肝癌破裂的可切除率從12.5%到59.3%2。緊急肝切除主要用於止血,但也有治癒肝癌的可能性。緊急肝切除術比分期肝切除術的住院死亡率更高(17-100%比0-9%),成功率較低(13-31%比21-56%)7。在達到初步止血後,分期肝切除術優於緊急肝切除術。然而,緊急肝切除術具有止血和潛在治癒性切除腫瘤的優勢。雖然肝癌破裂導致腹膜散佈的可能性較高,切除後的預後也較差,但並非必然。有研究指出在某些情況下,切除後仍有低比例的患者可以長期存活。


結論

肝癌破裂是可能致命的肝癌併發症,且並不罕見。僅採用保守治療通常預後較差,肝功能保存良好以及可進行肝切除術的病患存活率較佳。對於肝癌破裂患者的最佳治療方式尚無共識;應個體化考量血液動力學狀態,肝功能和腫瘤分期。TAE是成功率很高的微創止血法。肝切除術可提高存活率,並為某些患者的治癒提供希望。

參考文獻
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