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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030203回上頁

漫談超音波於診斷闌尾炎

岑秋良  
林口長庚急診醫學科 急診醫學部

醫師: 您今天是怎麼不舒服啊
病患: 我昨天早上先是胃痛想吐, 下午接著有點想拉肚子感覺, 昨天下午來急診, 醫師說我是腸胃炎, 開藥讓我回去, 可是今天早上越來越痛….

以上的場景,幾乎天天在急診室上演。是腸胃炎的自然進程?還是有可能是腹部急症,例如急性闌尾炎呢?急性闌尾炎初期痛的位置可以是上腹、下腹或肚臍周圍,可能伴隨著食欲不振、噁心嘔吐,數小時後疼痛感覺慢慢移至右下腹。傳統上,在問診後,醫師會執行初步的理學檢查,看看是否有壓痛點、有無反跳痛(rebounding pain)、有無麥氏點(McBurney’s point) 的壓痛或反跳痛,接著跟病患說先抽血、驗尿、照X光檢查,等一個多小時後檢查報告出來,告知病患有可能是急性闌尾炎,需安排電腦斷層攝影,又過了一小時,檢查完成,確認是急性闌尾炎,照會外科處置及住院。現在你有一個新的武器(超音波),在問診完後,請病人躺到檢查床上,理學檢查後,立刻拿起超音波探頭,執行腹部的POCUS(Point of care ultrasound)掃描,看看是否有闌尾發炎、腸阻塞、腹水、腹腔內free-air…等狀況,縮短診斷的時間。

今天我們先探討如何使用超音波來診斷闌尾炎。首先是選擇病患,肥胖患者是超音波檢查的死穴,影像常會模糊不清,甚至因皮下脂肪層過厚,超過探頭檢查的極限(線性探頭一般最多只能看到4公分的深度),若病患目測已經較胖,就請考慮走傳統流程吧。其次,工欲善其事,必先利其器;一台配備有線性探頭及腹超探頭的超音波機是很重要的。先用腹超探頭掃描,大範圍先看,是否有腹水、腸阻塞、腫塊、或腸壁腫脹等現象。接著再換線性探頭,執行細部掃描,對於闌尾的掃描,強烈建議使用線性探頭。

現今超音波機器,都有幫檢查者設定好各種的檢查模組,也可以自行設定個人專用的掃描模組,筆者的建議是,若無自行設定線性探頭的模組,使用線性探頭掃描闌尾時,可以選擇breast mode, 並將掃描深度調整至4公分深。

既然要掃描抓出闌尾,就要先知道它跟周邊的腸道有何不同。大腸因水分較少,且有結腸帶,影像有如一節一節的香腸,幾乎不蠕動或蠕動極慢。下圖即為大腸的影像



小腸則變化多端,正常的小腸會不停蠕動,管腔型態會不停變化。

闌尾則是一條管狀物,不會蠕動,正常的闌尾在線性探頭下,若為橫切面,可見至少三圈的靶狀形,中間的白點為管腔中的空氣,隨著發炎的時間及嚴重度,闌尾管腔中的氣體即消失不見,腸壁因發炎腫脹,橫切面也由三圈變成單一的黑圈。因發炎的關係,闌尾外圍的fat plane也會變白,發炎越嚴重越白,甚至感覺像一層厚厚的起司包圍著黑色的德國香腸。

下圖為腹部不適12小時後的掃描,左側為發炎的闌尾橫切面,右側為同一位置轉為縱切,可見發炎的闌尾外包了一層白色的物質



超音波診斷闌尾炎標準:

1. 不會蠕動的管狀影像,管狀物內無血流影,且此管狀物可以找到盲端

2. 闌尾的管徑大於0.6公分

3. 以探頭壓迫時,管腔並不會被壓扁

4. 若可以在管腔內看見糞石

5. 闌尾周邊的fat plane呈現高回聲影(變白)

6. 有時可見闌尾管壁的血流增加,呈現ring of fire

7. 若闌尾已破,則可能無法找到盲端,但是可以見到cecum pouch周邊有髒的腹水或游離氣體。


下面就為大家介紹用線性探頭掃描的程序:

1. 先摸到病患的右側骼骨前上脊(iliac crest),Transverse view時將線性探頭的一端貼近骼骨前上脊,並將探頭往恥骨縫合處平移,找到下圖的landmark



2.
 在psoas muscle 上方以及Iliac artery附近尋找有無闌尾出現,下圖標示處即為闌尾。

3. 以sagittal view找尋cecum pouch 附近有無闌尾的蹤跡

 

下圖為順著A-colon由上往下掃描,在cecum處可見發炎且壓不扁的闌尾(標示處),以及下方的末端迴腸


下圖可見腫脹的闌尾中,散佈著高回聲(白色)的糞石


下圖為闌尾破裂合併腹膜炎,可見左側的cecum wall swelling(黑色),外圍圍繞著發炎白色的Fat-plane,但是無法找出闌尾的盲端,且周邊可見腹水及發炎的fat-plane



超音波用來診斷急性闌尾炎,即時且無放射線的傷害,對懷孕的孕婦極有幫助。對於孕婦,隨著孕程的進展,腹腔內腸道的位置會被推擠而跟正常位置不同,所以對於孕婦闌尾的掃描, 可以採用追蹤升結腸的位置,找到Cecum pouch,再在Cecum pouch附近找尋闌尾。對於小孩及較瘦的病患,因腹中腸道周邊的脂肪較薄,所以若為早期的闌尾發炎(疼痛6小時內),電腦斷層攝影無法明顯看到闌尾發炎,只見一堆腸子擠在一起。但是超音波可以明顯看到發炎闌尾周邊的fat-plane已經明顯發白,且可以在看見發炎闌尾的位置處,有明顯的壓痛,筆者的經驗,在腹部不適後4小時,即可以超音波診斷闌尾炎,請見下圖


但是超音波也有其限制,若為retrocecal appendix,因其位置在Cecum後方,所以從肚子前方的掃瞄,因為有大腸的腸氣阻擋在前,所以除非是有經驗的操作者,否則很難診斷出來。所以腹痛的病患,若在超音波下無法看到闌尾,但是根據病史及理學檢查,仍高度懷疑時,建議仍需安排電腦斷層攝影來確認。

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