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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030405回上頁

冰凍傷口的處置與預防

吳孟諭   侯岳岑 楊久滕
台北慈濟醫院急診部

冰凍傷口的背景與分類

凍傷性冷傷害(frostbite)和失溫所造成的冷凍傷害,其發生環境相近,且常常伴隨發生。凍傷傷口依傷害嚴重程度分為四等級,在野外現場常常使用兩級分類來替代(圖一, A)。淺層預期的組織損失較低,相當於一度和二度損傷;深層預期的組織損失較高,相當於三度和四度損傷。一旦解凍並到達醫院,就可以通過另外兩種方法進一步對凍傷進行分類,Hennepin score(圖一, B)及Cauchy classification (圖一, C),來預測截肢風險。

圖一



冰凍傷口的預防

「預防勝於治療」對於凍傷來說十分貼切,努力防寒比治療更為重要,應包含維持周邊組織溫度,避免過度散熱,減少周邊血液流動受限,例如緊縮衣物與鞋類,確保充足的能量攝取,在嚴重缺氧的情況下(例如,高度超過7500公尺)使用氧氣,維持一定運動量,切忌使用潤膚劑,可能增加凍傷的風險。在出現感覺異常等前兆時,可用腋窩或腹部等體熱來盡快復溫。


冰凍傷口的治療

到院前治療

患肢需盡快移除珠寶等異物,且勿摩擦或塗抹冰或雪。重新復溫會造成二次損傷,所以只有在患肢復溫後不再結凍前提下,才進行復溫。若在野外復溫患肢,必須避免重新結凍。若不能野外復溫也不要故意將組織保持在冷凍溫度以下,因為這會增加組織冷凍的持續時間,並可能導致更差的預後,請保持緩慢自發性解凍,且盡可能的固定並避免使用患肢,以減少額外的創傷,預期凍傷後的患肢會水腫,敷料需鬆散地包裹,若允許可將患肢抬高減少水腫情形。

快速野外復溫可透過溫水(37至39℃)浸泡進行復溫,且避免熱灼傷的危險。在溫水浴中加殺菌液,可能減少嚴重水腫後蜂窩組織炎的風險。水泡清創或抽吸只建議在透明、巨大、且極易破裂時,才考慮進行抽吸。出血的水泡不宜在野外清創。復溫組織的恢復部分取決組織氧合程度,在低氧狀態(氧飽和度<88%)或在海拔4000公尺以上的高海拔地區者,可考慮給予氧氣,但不建議常規用於非缺氧患者。

到院後的一般處置

在凍傷患者初步處置上,以治療失溫為優先,靜脈輸液宜用40°C至42°C(至少37°C),小量(例如250 mL)給予。及時評估組織是否已完全復溫,若不完全,仍需優先復溫。凍傷並非易感染的傷害,因此,沒有證據支持使用預防性抗生素,但破傷風疫苗則建議施打。蘆薈軟膏可透過抗發炎與改善局部微循環來促進傷口修復。局部用藥僅對表淺傷口有益,可每次換藥或每6小時使用。

血栓溶解劑的應用

在早期,可使用靜脈焦磷酸鹽掃描(IV pyrophosphate scanning),MRA,或SPECT/CT來預測組織存活預後,並評估截肢的時機。對於深層凍傷,在復溫後24小時內使用靜脈內或動脈內血栓溶解劑(tPA)可挽救凍傷組織。劑量通常為3 mg快速靜脈注射(30 mL的0.1 mg/mL溶液),然後輸注10mg/hr (1mg/1mL),直到專家建議停藥。肝素同時給藥:500 units/hr。使用動脈內血管造影(Intra-arterial angiography)或靜脈焦磷酸鹽掃描來評估損傷進展並監測tPA給藥後的進展。Iloprost,前列環素類似物(PGI2 analogue),是種有效的血管擴張劑且可抑制血小板凝集。對於小於72 小時的三度和四度凍傷,在高風險或有使用tPA禁忌症時,應考慮靜脈使用Iloprost的一線治療。目前建議在深層凍傷小於48小時,尤其是在無法進行血管造影的情況下或有溶栓禁忌症的患者上考慮施打。第1天到第3天,以0.5 ng / kg / min開始,然後以每30分鐘增加0.5 ng / kg / min,直至2.0 ng / kg / min。如果出現副作用(噁心,頭痛,潮紅或生命徵象不穩定)則將速率降低0.5 ng / kg / min,直到可以忍受,之後盡量達到2.0 ng / kg / min,共持續6小時。第4到5天,直接以最佳速率或2.0 ng / kg / min開始,持續每天6小時,一些文獻建議延長達8天的療程。

其他療程

低分子量右旋糖酐(Low molecular weight dextran,LMWD)可防止血栓形成且降低血液黏度,在不考慮血栓溶解等其他治療時,可給予LMWD。非類固醇抗發炎藥(NSAID)類藥物,像是Ibuprofen,可考慮給予12mg/kg/day劑量,分成兩次給予,以抑制嚴重的發炎反應與傷口疼痛,直到治癒或手術為止(通常為4至6週)。水療,高壓氧療法,交感神經切除術(sympathectomy),尚無足夠數據支持。若患肢腫脹造成腔室症候群,則需要立即進行筋膜切開術(Fasciotomy)。凍傷組織壞死的分界可能需要1-3個月。若合併感染,則須立即截肢。否則,應直到明確分界為止才手術。(圖二)

圖二



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