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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第五期
刊登日期:2020/10/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(5) : e2020030507回上頁

伸縮自如的診斷流程【下】 |Toward Delicate Practice

彭啟峻  
新竹國泰 急診醫學科

念念不忘,必有回響
延續上述的概念。對於困難個案,在進入重症(血管性災難,血壓下降,意識改變)前,可藉由反覆診視,比對近期病史,仔細傾聽症狀的變化與治療反應,考慮不同鑑別診斷間的競逐,採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。例如,診斷心血管疾病可透過如下黃框中的方式:


Case A
一名60歲病患,剛出院兩天。主訴呼吸費力,體溫血壓正常,SPO2:92%。理學檢查顯示呼吸略淺快,但未達費力程度,無喘鳴聲,雙腳無水腫。前次出院診斷為肺炎慢性肺阻塞疾病。胸部X-RAY (左圖),符合年齡標準,胸前導顯示T波倒置(下圖),比對過去心電圖,型態相似。


前次住院時檢查結果,判讀為有Pneumonia應無疑義(下圖)。且曾經插管。


抽血檢驗顯示: Troponin及BNP均在正常範圍內。執行了床邊超音波,確定沒有reversal of RV to LV area ratio。基於住院時COPD診斷,給予支氣管擴張劑治療嘗試。途中監測SPO2,呼吸型態,無重大改變,睡眠中呼吸平順。經過三次的氣管擴張劑治療,病人睡醒後,仍感到呼吸喘。執行胸部電腦斷層顯示肺栓塞。

懷疑肺栓塞的原因是基於:對COPD的治療無效,曾經插管,本次CxR相對正常,心電圖有T波倒置,但無確切診斷。或者是採取另一種方法陳述:ECG上有S1Q3T3,診斷肺栓塞。

能採取此處置的背景是:監控呼吸型態,血氧,超音波確定沒有立即的右心衰竭,無呼吸窘迫徵象

Case B
一名60歲病患,主訴整日的腹痛,過去病史為肝硬化。進入急診時,血壓呈正常範圍下緣。躺床後重新測量的血壓是正常。經止痛後腹痛改善,但未完全緩解。實驗室檢查結果呈輕度黃疸,血紅素及白血球計數大致正常。理學檢查呈輕微右上腹壓痛,無腹膜炎徵象。
若依一般常規處理,可能在確認一套正常的血壓,疼痛緩解後回家。但考量初入急診時偏低的血壓及肝硬化病史。執行急診床邊超音波,發現少量腹水。查閱兩個月前門診超音波追蹤,結果為:無發現腫瘤,無腹水。
則此時鑑別診斷為:
1. 腫瘤破裂。兩個月內長出足已破裂的腫瘤?
2. 肝硬化的惡化,導致腹水?此時可考慮查看各肝硬化相關指數。
可用診斷工具: 
1. 追蹤Hb,但對少量出血的鑑別度低。
2. 腹部電腦斷層。顯影劑帶來微小的風險。

電腦斷層初步判讀:
腹水以上腹為主,疑似有血管在出血。沒有看到巨大的腫瘤。


此時的考量變成:腹水的本質是什麼,和疼痛是否相關。
採用的工具
1. 追蹤Hb,能提供資訊較少,但低侵入性且安全。
2. 腹腔穿刺腹水檢查,並準備輸血所需血液

最終診斷: 腹內腫瘤破裂造成的出血,進行血管栓塞治療。
發現診斷的機會:
1. 腹水取樣:結果為暗沉鮮血,確診應為腫瘤出血。
2. 次日放射科醫師的判讀:疑似Caudate lobe腫瘤出血。
3. 追蹤Hb後發現大幅度的下降。

在過程中,若能考慮腹痛的變化、過去病史和曾經處於下緣的血壓,有數次機會能在休克前,完成診斷及處置。

Case C
一名60歲病患,主訴數月聲啞,且常有間竭性呼吸困難,時好時壞,曾在心臟科及胸腔科就診。經胸部X光診斷右上肺野開洞,正在等待斷層檢查。詢問其病史,煙齡超過30年。呼吸困難時常突然發作,無特定誘發條件,嚴重度及持續時間亦不一(30秒至30分鐘),對氣管擴張劑反應亦不一。理學檢查,並無呼吸窘迫或困難,聲音略顯沙啞,並無stridor或wheezing。

電腦斷層初步判讀:(上圖)
高度懷疑肺結核病變。但此類病變通常應引起漸進性的呼吸困難,而非時好時壞且突發的呼吸困難。病患以此診斷,住進隔離病房。

三星期後,病患再度至急診。主訴剛出院兩天,感到呼吸困難。呈明顯呼吸窘迫,呼吸音呈stridor,動脈血液氣體分析呈呼吸性酸中毒。回顧住院病史:
1. 住院中acid fast stain 陽性
出院前兩日,耳鼻喉科會診:右聲帶突出腫塊。
3. 回顧上次CT報告(下圖):疑似氣道在聲帶處受到壓迫。
在插管過程中,仔細觀察聲帶附近結構,發現聲門下有浮動的腫塊。且插管後,呼吸音轉為正常。將此訊息轉達給收治醫師,經取樣後確診為聲門下squamous cell carcinoma。浮動腫塊亦符合病患之前所陳述病史。


拔管後頸部電腦斷層顯示聲帶旁腫塊。(下圖)


在過程中,因病患上次診斷與病史的不相容、重新查閱已存在的影像,查看住院過程,搭配插管當中的觀察,得到診斷。省卻了對反覆呼吸困難進行肺栓塞的排除檢查。以上三個案例,再次呼應診斷技巧重點: 反覆診視,比對近期病史,仔細傾聽症狀的變化與治療反應,考慮不同鑑別診斷間的競逐,採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。
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