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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第四期
刊登日期:2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040413回上頁

長者不是沒問題:急診醫師不得不知的高齡照護原則

黃建程  
奇美醫療財團法人奇美醫院 急診醫學部

一個82歲阿公,最近常常頭暈、全身無力、跌倒送急診,脾氣變暴躁,常常會吵鬧,病人兒子跟你說,每次醫師都說檢查沒問題叫我們帶回家…今日病人又跌倒來急診,你做了頭部電腦斷層、心電圖、胸部及髖骨X光、抽血、驗尿及腹部超音波檢查,沒發現明顯急性問題。病人兒子要求你收病人住院,你該怎麼辦?

類似的案例層出不窮,你心中的疑問是,這病人有問題嗎?有誰可以幫忙他與家屬?住院或轉介照護要找誰?

高齡問題的本質

1_ 依「疾病分類」無法處理好高齡問題1:醫學常以「疾病分類」來處理病人,例如心血管疾病或感染症等然而長者的問題常非單一原因,可能牽涉到疾病、藥物、營養及環境等多重因素,因此常無法分類到某一「次專科」,也導致病人面臨無科別可收治或轉介照護的窘境。

2_ 多重疾病、盤根錯節、互為因果1:以藥物為例,長者常因多重疾病於各專科拿各種藥物許多藥物會造成病人頭暈,病人因頭暈又會服用治療頭暈的藥物,治療頭暈的藥物含抗組織胺常造成便秘,最後病人又因為便秘來通便或使用瀉藥,甚至做大腸鏡檢查長者之問題常盤根錯節且互為因果,導致醫師難以判斷其根本原因

3_ 「功能」比疾病重要,治療疾病須及早「復能」2,3:高齡病人常住院後身體功能變差,甚至變成長期臥床,原因在於住院時為了安全而限制活動,導致疾病治好但是功能卻下降,變成衰弱症,引發惡性循環,反覆生病進出醫院,直至死亡,造成家庭及健保極大負擔故須在病情穩定後及早進行「復能」,打斷此惡性循環之關鍵

4_ 以長者與家屬之「需求」為依歸:照護擬定應回歸到病人或家屬最關切的問題(What matters),以病人或家屬的需求,來訂立「個別化」之照護目標4

跨領域團隊組成、評估篩檢及轉介

長者有上述本質,因此需要跨領域團隊合作,將急診、住院、門診及居家照護串聯在一起進行連續性照護,這樣才能解決問題(圖一)。超高齡社會的急診,不僅擔負急重症醫療角色,更須建立篩檢機制以找出高風險不良預後之長者,給予適當轉介照護,以恢復或提升其功能(圖二)2,5在急診進行高齡照護的改善可參照下列步驟:

1_ 組成「水平整合」之跨領域團隊2:應有經過高齡照護訓練之醫師、護理師與個案管理師,並依所做的照護策略適時增加其他團隊成員,例如要做「藥物整合」,就可加入藥師來幫忙。

2_ 組成「垂直整合」之跨領域團隊2,6:因為在急診篩檢出有問題的長者,後續須由其他團隊來接手照護,故需做好與其他團隊之垂直整合。例如,與老年醫學科進行住院或門診轉銜照護合作;與居家醫療團隊進行出院居家醫療合作;或與社區進行出院照護轉銜等。

3_ 評估篩檢及轉介模式2,5:「周全性老年評估」是常用來評估衰弱長者的工具,但因耗時費力,且急診以急重症處理為優先,並不適合用在急診。美國高齡急診認證建議以「單一問題導向的策略」來導入高齡急診照護2。例如:(1) 譫妄症之篩檢、治療或轉介;(2急性功能退化之評估、轉介或追蹤;(3跌倒之評估、轉介或追蹤;(4失智症之篩檢、轉介或追蹤;(5藥物整合;(6安寧緩和;(7出院追蹤等。

圖一 急診位於各種轉銜照護的交叉路口,扮演影響病人預後之關鍵角色;高齡照護需要「跨領域團隊」、「全人性評估」、「個別化計畫」與「連續性照護」2


圖二 在急診篩檢出高風險不良預後的長者,給予適當轉介治療,使其回復到最佳老化曲線7


解析

此阿公並非沒問題,而是有急診醫師不熟悉的「老年病症候群(geriatric syndromes)」。「全身無力、跌倒」可能是「衰弱症」或「肌少症」;「頭暈、全身無力、跌倒」也可能是「多重用藥」引起;「脾氣變暴躁,常常會吵鬧」可能是有「失智症」或「譫妄症」;因為病人問題沒得到解決,故兒子照護的壓力很大,所以要求住院治療;長期來說還有長照需求,也可能需要居家醫療1。因此,我們可以在急診進行跨領域團隊合作,篩檢出病人有老年病症候群,並給予適當的轉介治療,例如轉介老年醫學科住院或門診、居家醫療等,以避免病人問題沒有解決而反覆來醫院,減少家屬及國家的負擔1,2

結論

面對越來越多的高齡病人,急診醫師須了解「高齡問題的本質」及「老年病症候群」,急診部門也應建立評估篩檢及轉介機制,這樣才能真正成為公共衛生最後一道防線,找到病人真正的問題,讓病人得到適當治療,家屬得到滿意,並得到同儕尊重與政府重視2,4


參考文獻

1. Ward, K.T.R., D.B. Comprehensive geriatric assessment. 2020 [cited 2021 July 23]
2. Physicians, A.C.o.E. Geriatric Emergency Department Accreditation Program. 2021 [cited 2021 July 25]
3. Colón-Emeric CS, Whitson HE, Pavon J, Hoenig H. Functional decline in older adults. Am Fam Physician. 2013 Sep 15;88(6):388-94.
4. Association, A.H. Addressing the unique care needs of older adults. 2020 [cited 2021 July 23]
5. 台灣急診醫學會. 2013年美國高齡急診準則中文版. 2020 [cited 2021 July 23]
6. 黃建程. 奇美高齡急診整合團隊介紹. 2016 [cited 2021 July 25]
7. Organization, W.H. Ageing. 2021 [cited 2021 July 26]

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