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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第四卷第五期 兒童專有骨折Salter-Harris Fracture
林國賢1  蔡斗元1 蘇詠程1 黃俊錫21佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 急診醫學部 2佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 骨科部 情境 一位12歲男性，主訴踢足球跌倒時右手撐地，隨後右手腕腫痛，理學檢查發現右手腕腫、關節活動角度受限並無法承重，醫師看完X光後表示無明顯骨折裂痕，給予衛教回家。一個月後骨科門診X光追蹤，發現是Salter-Harris type V distal radius fracture。 前言 Salter-Harris骨折，也稱生長板骨折(physeal fractures)，專指一種發生於兒童的骨折型態。目前分類系統以骨折所涉及的三個部位：生長板、幹骺端(metaphysis)及骨骺(epiphysis) 做分類。此分類的目的除預測病人的預後及決定治療方式外，亦使醫療提供者間的溝通更加順暢。 生長板為成長中骨頭較為脆弱且癒合年齡不一的部分，而生長板骨折則好發於成長激進期的兒童身上，占所有兒童骨折的15-30%，因為此時兒童的生長板相對於周邊的韌帶及關節囊更脆弱且易受傷害，其中上肢骨折又比下肢來得更為常見。若從Salter-Harris描述的五種分類來看發生頻率，依序為第二類(75%)、第三及第四類(10%)、第一類(5%)及最罕見的第五類。其中，又以第一類跟第五類最不易診斷。 男童因傾向從事高風險活動，故骨折發生率較高，但女童好發年齡(11-12歲)則比男童低(12-14歲)。多數長骨都有至少兩個生長板，即位於幹骺端(metaphysis)及骨骺(epiphysis)之間的透明軟骨板，此軟骨板會隨兒童發育期結束而關閉硬化變成骨骺線(epiphyseal line)。 生長板從幹骺端(metaphysis)至骨骺(epiphysis)的方向分為四個區域1.休眠細胞 2. 增殖細胞 3. 成熟細胞 4.暫時鈣化。定義上只要涉及暫時鈣化區的骨折便稱為生長板骨折，但隨著骨折機轉(剪力、擠壓、張力等)可能涉及生長板的其他更多區域。 臨床表現 最常見的臨床表現是在創傷事件(如撞擊、碾壓及跌落)後的局部關節疼痛，亦可是關節紅腫和生長板處疼痛。若骨折發生在上肢，患處活動範圍會受限制，若發生在下肢，則以患側無法承重來表現，在此類病人也須小心避免誤診為單純軟組織損傷。 分類 Salter-Harris骨折分類，是根據風險分級以及骨折嚴重度大小順序排列，方便醫師討論病情。口訣為”SALTER”來做為記憶方法(表一)。 表一 Salter-Harris骨折分類
Salter-Harris Type I Fracture 骨折只涉及生長板，此類骨折是由於縱向的力量使骨骺和幹骺端分離，因未涉及硬骨，無異常的X-光並無法完全排除此診斷。在X光片子上仔細尋找生長板變寬和骨骺位移的現象可幫助診斷，臨床上則是生長板周圍的疼痛和腫脹可做為線索。此類骨折例子如 Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE). 圖一 Salter-Harris type I fracture
Salter-Harris Type II Fracture 骨折涉及生長板和幹骺端，此類骨折最為常見，且距離關節較遠。在使用「遠端」和「近端」來描述骨折延伸的方向時要注意的是，生長板和幹骺端的位置是相對而不是絕對的。舉例來說，長骨近端骨折時，生長板在幹骺端近端，所以骨折由生長板向幹骺端往遠端延伸；在長骨遠端骨折時，生長板在幹骺端遠端，所以骨折由生長板向幹骺端往近端延伸。 圖二 Salter-Harris type II distal radius fracture
Salter-Harris Type III Fracture 這是涉及關節的骨折，從生長板一直延伸至骨骺，可能造成骨碎片的產生和傷及關節軟骨，其中的例子是腳踝的Tillaux fracture。 圖三 Tillaux fracture (Salter-Harris type III fracture)
Salter-Harris Type IV Fracture 這類骨折除涉及關節外亦涉及骨骺、生長板及幹骺端，一樣可能傷及關節軟骨。舉例來說，腳踝的triplane fracture就分為三個骨折要素: 1.穿過骨骺縱向要素、2. 穿過生長板的橫向要素、3. 穿過幹骺端的斜向要素。 第三類和第四類骨折有成長遲滯、影響關節面完整性及損害功能的風險，所以可能需要骨科醫師的及時介入。 圖四 Salter-Harris, Type IV, left distal radius fracture   Salter-Harris Type IV Fracture 生長板被粉碎碾壓的機轉破壞，外力的傷害涉及骨骺和生長板，造成原生質、增生區和血管供應的破壞。這類骨折雖然少見，但也可能發生在電傷害、凍傷和輻射傷害的病人。此骨折型態因受傷機轉較危險，預後通常較差且會造成骨頭的成長停止。要小心影像上可能無明顯發現，可能在發現骨頭停止生長後才被診斷出來。儘管如此，發現生長板變寬或許可成為其中的線索。另外，不同角度和雙側肢體的X光比較也可幫助診斷。 圖五 Salter-Harris type V fracture  結語骨折是急診常見的診斷之一，除了無位移的簡單骨折外，在出院前都應該先會診骨科評估。對Salter-Harris骨折而言，延誤診斷或治療方式不正確將對病人產生一輩子的不良影響，病人開始接受治療後，也要確保病人定期回診，以確定骨頭癒合良好。 參考文獻 1. Levine RH, Foris LA, Nezwek TA, Waseem M. Salter Harris Fractures. 2021 Apr 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 28613461. |
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