台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第五期在急診環境如何訓練住院醫師多重任務轉換之能力本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第五期刊登日期：2021/10/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040507回上頁在急診環境如何訓練住院醫師多重任務轉換之能力林皓陽台大醫院急診醫學部前言任務中斷（interruption）在急診工作場域天天上演，一位急診醫師上班時平均每小時會被「打斷」高達10次¹。而急診醫師必須在這樣的狀況下重新回到原本的工作內容，並確實完成被打斷的任務，否則容易出現醫療錯誤，進而導致病安問題²。除此之外，在工作時被打斷的次數也顯著與急診醫師的工作壓力相關，如何學習處理「任務中斷」是每個急診醫師在訓練過程中必須面對的課題³。本文將以2016年Annals of Emergency Medicine刊登之文章“Can You Multitask? Evidence and Limitations of Task Switching and Multitasking in Emergency Medicine”為主軸，爬梳急診醫師面對任務中斷之理論基礎、評估工具，以及訓練方式。任務中斷、任務轉換以及多工處理依據Westbrook的觀察，急診醫師不易重新完成被中斷的任務，而其未完成的程度是其他任務的12倍¹。在急診工作環境中有許多外在事件會中斷任務：突發的危急狀況、護理師要求開立醫囑、照會醫師來電或是家屬提問等等。這些外在事件不僅迫使急診醫師轉移注意力，更誘發難以直接量化的「內在中斷」，如：努力回想急救流程和藥物劑量，以致於忘記應該追蹤的檢查報告。不管是外在中斷或是內在中斷，任務的暫停都會降低任務被完成的機會（圖一）。行為學家認為，就算了解任務中斷會對結果造成影響，人類仍舊無可避免地會因為外在事件而轉移注意力，故了解任務中斷並學習如何降低其影響就顯得非常重要。雖然許多人覺得急診醫師具有多工處理（multitasking）的能力，但依據認知科學的研究，真正的「多工」只存在於自動化的行爲之中，如：邊走路邊講話。除非該行為經過練習而達到自動化的程度，我們面對多重任務時其實是在進行任務轉換（task switching），而非多工處理。舉例來說，缺乏經驗的醫師在急救時進行插管處置，可能就無法同時勝任團隊工作分配及監督壓胸品質。任務轉換的難度與認知負荷的三個面向相關：內在負荷（例如計算藥物濃度的過程）、外在負荷（例如病患表達能力影響到病史詢問的難度），以及關聯負荷（例如使用模組化的口訣回想相關診斷）。當我們觀察住院醫師面對任務中斷和任務轉換時，也當從理論基礎切入，協助住院醫師釐清無法順暢進行任務轉換之原因，達成個體化之教學。圖一急診任務中斷之模型示意圖如何評估多重任務轉換的能力評估任務轉換能力較常用的方式是透過直接觀察。ACGME 之Emergency Milestone Project 中將task switching milestones分成五個等級，從最初階的level 1「能在忙亂中處置單一病人。」到最進階的level 5 「即使在尖峰時段或突然增量的狀況下，仍能有效率及適時地運用多工能力，運作整個急診部門。」（表一）除了以里程碑概念對學員進行任務轉換之評核外，在2010年之CORD（Council of Emergency Medicine Residency Directors）專家共識摘要亦提出使用數個質性及量性之評估面向來測量學員之多工處理能力，其中包括：學員是否正確、完整、即時地完成病歷紀錄？學員每小時看診量與病人暫留時間相較同儕平均之差異為何？學員是否於病人暫留急診期間有進行重新評估？學員是否適當地選擇需優先處理的任務？⁴（表二）此外，「多重病人處理」在美國ABEM (American Board of Emergency Medicine) 及英國 FRCEM (Fellowship of the Royal College of Emergency Medicine) 皆列為口試重點項目，作為急診住院醫師任務轉換能力之資格考。表一任務轉換之里程碑表二多工處理之評估面向如何訓練多重任務轉換的能力多數學者建議以榜樣學習（Role modeling）或是高擬真情境教學（High-fidelity simulations）進行多重任務轉換的訓練^1,5。榜樣學習並非只是讓學員觀察資深醫師上班的狀況，而是需要把握教育契機（teachable moments）加深學員對於任務轉換技巧的印象；或是利用班後回饋（after-shift debrief）之時機與學員討論該次上班時任務轉換的困境。而高擬真情境教學則須依照學員的程度，以漸進的方式增加教案設計的難度。在急診工作的當下，Skaugset等人則建議有計劃的遞增學員所負責的病患數量、任務困難度以及醫療外業務的負荷，讓學員能夠在安全的環境下獲得漸進發展的臨床能力。作者特別強調在這個過程當中必須察覺並降低焦慮情緒，因焦慮程度顯著影響臨床工作能力和學習效果。另外，作者亦提出一些在臨床工作中減少任務中斷以及降低因任務轉換產生之風險的方法： 1. 降低外在干擾，改善急診環境及規範critical tasks執行的區域。 2. 教育工作夥伴關於任務中斷的危險性，減少在關鍵時刻中斷他人任務的機會。 3. 訓練處理任務中斷的技巧，如：判斷任務轉換的時機是否可延後、重複訓練技術性技能以求趨近於自動化行為、建立架構化及標準化的評估方式、加強模式識別（pattern recognition）等等。（表三） 4. 借重科技輔助提高任務完成率，如電子病歷提示系統。 5. 設計標準化的科部內工作流程以減少任務中斷。藉由急診環境設計、工作流程設計和個人技巧訓練，有助於降低任務中斷帶來的風險。結論任務中斷和任務轉換是急診場域中不可避免的情境，也是急診專科訓練必須納入的重要能力。而其訓練及評估不只需要架構化、持續性的班間評估和回饋，更應設計漸進式的高擬真情境模擬教學來確保訓練成效。表三加強任務轉換之個人技巧以及環境介入參考文獻 1. Skaugset LM, Farrell S, Carney M, Wolff M, Santen SA, Perry M, Cico SJ. Can You Multitask? Evidence and Limitations of Task Switching and Multitasking in Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):189-95. 2. Westbrook JI, Raban MZ, Walter SR, Douglas H. Task errors by emergency physicians are associated with interruptions, multitasking, fatigue and working memory capacity: a prospective, direct observation study. BMJ Qual Saf. 2018 Aug;27(8):655-663. 3. Augenstein T, Schneider A, Wehler M, Weigl M. Multitasking behaviors and provider outcomes in emergency department physicians: two consecutive, observational and multi-source studies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021 Jan 7;29(1):14. 4. Wang EE, Dyne PL, Du H. Systems-based practice: Summary of the 2010 Council of Emergency Medicine Residency Directors Academic Assembly Consensus Workgroup--teaching and evaluating the difficult-to-teach competencies. Acad Emerg Med. 2011 Oct;18 Suppl 2:S110-20. 5. Kobayashi L, Shapiro MJ, Gutman DC, Jay G. Multiple encounter simulation for high-acuity multipatient environment training. Acad Emerg Med. 2007 Dec;14(12):1141-8. 回上頁

第四卷第五期
刊登日期：2021/10/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040507回上頁

在急診環境如何訓練住院醫師多重任務轉換之能力

林皓陽

台大醫院急診醫學部

前言

任務中斷（interruption）在急診工作場域天天上演，一位急診醫師上班時平均每小時會被「打斷」高達10次¹。而急診醫師必須在這樣的狀況下重新回到原本的工作內容，並確實完成被打斷的任務，否則容易出現醫療錯誤，進而導致病安問題²。除此之外，在工作時被打斷的次數也顯著與急診醫師的工作壓力相關，如何學習處理「任務中斷」是每個急診醫師在訓練過程中必須面對的課題³。本文將以2016年Annals of Emergency Medicine刊登之文章“Can You Multitask? Evidence and Limitations of Task Switching and Multitasking in Emergency Medicine”為主軸，爬梳急診醫師面對任務中斷之理論基礎、評估工具，以及訓練方式。

任務中斷、任務轉換以及多工處理

依據Westbrook的觀察，急診醫師不易重新完成被中斷的任務，而其未完成的程度是其他任務的12倍¹。在急診工作環境中有許多外在事件會中斷任務：突發的危急狀況、護理師要求開立醫囑、照會醫師來電或是家屬提問等等。這些外在事件不僅迫使急診醫師轉移注意力，更誘發難以直接量化的「內在中斷」，如：努力回想急救流程和藥物劑量，以致於忘記應該追蹤的檢查報告。不管是外在中斷或是內在中斷，任務的暫停都會降低任務被完成的機會（圖一）。行為學家認為，就算了解任務中斷會對結果造成影響，人類仍舊無可避免地會因為外在事件而轉移注意力，故了解任務中斷並學習如何降低其影響就顯得非常重要。雖然許多人覺得急診醫師具有多工處理（multitasking）的能力，但依據認知科學的研究，真正的「多工」只存在於自動化的行爲之中，如：邊走路邊講話。除非該行為經過練習而達到自動化的程度，我們面對多重任務時其實是在進行任務轉換（task switching），而非多工處理。舉例來說，缺乏經驗的醫師在急救時進行插管處置，可能就無法同時勝任團隊工作分配及監督壓胸品質。任務轉換的難度與認知負荷的三個面向相關：內在負荷（例如計算藥物濃度的過程）、外在負荷（例如病患表達能力影響到病史詢問的難度），以及關聯負荷（例如使用模組化的口訣回想相關診斷）。當我們觀察住院醫師面對任務中斷和任務轉換時，也當從理論基礎切入，協助住院醫師釐清無法順暢進行任務轉換之原因，達成個體化之教學。

圖一急診任務中斷之模型示意圖

如何評估多重任務轉換的能力

評估任務轉換能力較常用的方式是透過直接觀察。ACGME 之Emergency Milestone Project 中將task switching milestones分成五個等級，從最初階的level 1「能在忙亂中處置單一病人。」到最進階的level 5 「即使在尖峰時段或突然增量的狀況下，仍能有效率及適時地運用多工能力，運作整個急診部門。」（表一）除了以里程碑概念對學員進行任務轉換之評核外，在2010年之CORD（Council of Emergency Medicine Residency Directors）專家共識摘要亦提出使用數個質性及量性之評估面向來測量學員之多工處理能力，其中包括：學員是否正確、完整、即時地完成病歷紀錄？學員每小時看診量與病人暫留時間相較同儕平均之差異為何？學員是否於病人暫留急診期間有進行重新評估？學員是否適當地選擇需優先處理的任務？⁴（表二）此外，「多重病人處理」在美國ABEM (American Board of Emergency Medicine) 及英國 FRCEM (Fellowship of the Royal College of Emergency Medicine) 皆列為口試重點項目，作為急診住院醫師任務轉換能力之資格考。

表一任務轉換之里程碑

表二多工處理之評估面向

如何訓練多重任務轉換的能力

多數學者建議以榜樣學習（Role modeling）或是高擬真情境教學（High-fidelity simulations）進行多重任務轉換的訓練^1,5。榜樣學習並非只是讓學員觀察資深醫師上班的狀況，而是需要把握教育契機（teachable moments）加深學員對於任務轉換技巧的印象；或是利用班後回饋（after-shift debrief）之時機與學員討論該次上班時任務轉換的困境。而高擬真情境教學則須依照學員的程度，以漸進的方式增加教案設計的難度。在急診工作的當下，Skaugset等人則建議有計劃的遞增學員所負責的病患數量、任務困難度以及醫療外業務的負荷，讓學員能夠在安全的環境下獲得漸進發展的臨床能力。作者特別強調在這個過程當中必須察覺並降低焦慮情緒，因焦慮程度顯著影響臨床工作能力和學習效果。另外，作者亦提出一些在臨床工作中減少任務中斷以及降低因任務轉換產生之風險的方法：

1. 降低外在干擾，改善急診環境及規範critical tasks執行的區域。

2. 教育工作夥伴關於任務中斷的危險性，減少在關鍵時刻中斷他人任務的機會。

3. 訓練處理任務中斷的技巧，如：判斷任務轉換的時機是否可延後、重複訓練技術性技能以求趨近於自動化行為、建立架構化及標準化的評估方式、加強模式識別（pattern recognition）等等。（表三）

4. 借重科技輔助提高任務完成率，如電子病歷提示系統。

5. 設計標準化的科部內工作流程以減少任務中斷。

藉由急診環境設計、工作流程設計和個人技巧訓練，有助於降低任務中斷帶來的風險。

結論

任務中斷和任務轉換是急診場域中不可避免的情境，也是急診專科訓練必須納入的重要能力。而其訓練及評估不只需要架構化、持續性的班間評估和回饋，更應設計漸進式的高擬真情境模擬教學來確保訓練成效。

表三加強任務轉換之個人技巧以及環境介入

參考文獻

1. Skaugset LM, Farrell S, Carney M, Wolff M, Santen SA, Perry M, Cico SJ. Can You Multitask? Evidence and Limitations of Task Switching and Multitasking in Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):189-95.
2. Westbrook JI, Raban MZ, Walter SR, Douglas H. Task errors by emergency physicians are associated with interruptions, multitasking, fatigue and working memory capacity: a prospective, direct observation study. BMJ Qual Saf. 2018 Aug;27(8):655-663.
3. Augenstein T, Schneider A, Wehler M, Weigl M. Multitasking behaviors and provider outcomes in emergency department physicians: two consecutive, observational and multi-source studies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021 Jan 7;29(1):14.
4. Wang EE, Dyne PL, Du H. Systems-based practice: Summary of the 2010 Council of Emergency Medicine Residency Directors Academic Assembly Consensus Workgroup--teaching and evaluating the difficult-to-teach competencies. Acad Emerg Med. 2011 Oct;18 Suppl 2:S110-20.
5. Kobayashi L, Shapiro MJ, Gutman DC, Jay G. Multiple encounter simulation for high-acuity multipatient environment training. Acad Emerg Med. 2007 Dec;14(12):1141-8.