前言

疼痛是癌症的主要症狀之一，急診常會遇見癌症病人突發性疼痛來尋求幫助，這時如何控制住癌症疼痛便是急診的一大挑戰。

常見疼痛控制不良原因

醫療人員方面常見的原因是不重視癌症疼痛治療、對疼痛評估及治療知識不足、對管制藥物使用過度保守。病人方面則是常誤以為必須忍受疼痛、醫囑遵從性不足、對止痛藥物認知不足、擔心成癮及副作用等等問題。

癌症疼痛藥物治療原則

治療的目標是將止痛藥物效果最佳化同時讓副作用最小化，使病人的日常活動能力達到最佳，可依循世界衛生組織所建議的「3R」與「3B」當基本原則，其中的「3R」為正確的止痛藥物(Right drug)、正確的劑量(Right dose)、及正確的用藥間隔(right interval)，而「3B」則是經由口服(by the mouth)、定時給藥(by the clock)、及依階梯給藥(by the ladder)。過去的止痛治療階梯是以三階梯為主流，第一階梯主要使用非類鴉片藥物，例如Acetaminophen、NSAIDs等；第二階梯主要使用弱效性類鴉片藥物，例如Tramadol；第三階梯則主要使用強效性類鴉片藥物，例如Morphine、Fentanyl。惟目前越來越多的文獻支持將三階梯改為二階梯給藥，即刪去原本的第二階梯弱效性類鴉片藥物，因為許多研究指出使用弱效性類鴉片藥物效果往往不如預期，若要達到目標的止痛效果，會增加許多副作用，表現上不如使用低劑量的強效性類鴉片藥物，故此可考慮直接使用低劑量的強效性類鴉片藥物。

癌症疼痛藥物治療原則

熟悉類鴉片藥物之間的劑量轉換是控制癌症疼痛的首要任務，Morphine為Tramadol的5-10倍，Oxycodone為Morphine的1.5-2倍，Fentanyl則為Morphine的100倍，Morphine皮下注射與靜脈注射的效價比可視為相同，兩者都是口服效價的三倍，肌肉注射則因吸收效力不穩定且會造成額外的疼痛，所以並不建議使用，Codeine則因效價太弱並不建議使用在疼痛控制上。

突發性疼痛的控制

突發性疼痛發生時，要給予「速效劑型」的救援劑量，救援劑量為每日總劑量的10-20%。Tramadol、Morphine、Oxycodone都有緩效劑型與速效劑型，需注意的是Fentanyl貼片要貼上後6~12小時才開始生效，約24小時才達血中最高濃度，所以並不適合使用在突發性疼痛控制上。劑量轉換上，建議先將所有的止痛藥物都轉為口服的Morphine劑量再乘以10-20%，得出救援劑量後再轉換成等效的藥物使用，此種算法可盡量減少換算錯誤。例如病人若平常每天使用Fentanyl 25 μg/hr 1片 + Morphine 10mg PO Q4H + Morphine 60mg SC QD，經換算成口服劑量，Fentanyl 25 μg/hr 1片1天 ＝ Morphine 60mg/day PO, Morphine 10 mg PO Q4H ＝ Morphine 60mg/day PO, Morphine 60mg SC QD ＝ Morphine 180mg/day PO，那病人相當每日使用Morphine口服劑量為60＋60＋180＝300mg，所以救援劑量為300mg*10-20%＝30-60mg的Morphine口服劑量，若想使用皮下注射的Morphine，則應該給予10-20mg的劑量。若給予救援劑量後，疼痛仍未改善，可在一小時後再次給予救援劑量，可重覆1-2次，當然期間要特別監控副作用的發生，若一日突發性疼痛發生超過三次，則要考慮提高每日止痛藥的劑量，可考慮提高每日總劑量的25-50%。若病人從來沒有使用過類鴉片藥物，可從速效劑型的Morphine 5-7.5mg口服 Q6H開始使用，再視反應調整劑量。

副作用與輔助用藥

類鴉片類藥物常見的副作用為噁心、嘔吐、便祕、針尖瞳孔、精神混亂、呼吸抑制等等，使用時要持續監控副作用的發生。若有嚴重的副作用產生，可考慮使用嗎啡拮抗劑Naloxone。另外也可使用輔助用藥來增加止痛的效果，例如steroids、BZD、SNRIs、muscle relaxant、ketamine等等，但輔助用藥切記要從低劑量開始使用，避免不必要的副作用發生。

結語

目前的癌症疼痛控制傾向使用二階梯治療，在急診較常遇到的為突發性癌症疼痛，可使用平時病人每日類鴉片藥物總劑量的10-20%當作救援劑量，也可考慮使用BZD、steroids等輔助用藥來幫助止痛。

參考文獻

1. Swarm RA, Paice JA, Anghelescu DL, et al. Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019 Aug 1;17(8):977-1007.
2. Azhar A, Kim YJ, Haider A, et al. Response to Oral Immediate-Release Opioids for Breakthrough Pain in Patients with Advanced Cancer with Adequately Controlled Background Pain. Oncologist. 2019 Jan;24(1):125-131.
3. Huang R, Jiang L, Cao Y, et al. Comparative Efficacy of Therapeutics for Chronic Cancer Pain: A Bayesian Network Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2019 Jul 10;37(20):1742-1752.
4. 台灣癌症安寧緩和醫學會-癌症疼痛之藥物治療指引
5. Carlson CL. Effectiveness of the World Health Organization cancer pain relief guidelines: an integrative review. J Pain Res. 2016 Jul 22;9:515-34.