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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第六期酒精戒斷的治療 - Lorazepam和Diazepam的比較本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第六期刊登日期：2021/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040603回上頁酒精戒斷的治療 - Lorazepam和Diazepam的比較陳庭安李舒恩許愫娛戴立欣梁禹麒蘇信憲李肇瑞高雄長庚醫院文章出處：Scheuermeyer FX, Miles I, Lane DJ, Grunau B, Grafstein E, Sljivic I, Duley S, Yan A, Chiu I, Kestler A, Barbic D, Moe J, Slaunwhite A, Nolan S, Ti L, Innes G. Lorazepam Versus Diazepam in the Management of Emergency Department Patients With Alcohol Withdrawal. Ann Emerg Med. 2020 Dec;76(6):774-781. 酒精濫用十分常見，美國約有20%的人在一生中會符合酒精濫用的診斷標準。在2016年，一共有300萬人因為酒精而死亡，死亡數字佔了當年死亡人數的5%。美國急診在2011年共有400萬人次因為酒精相關問題就醫，這個數目比起過去10年，大大的增加。在使用酒精的病人當中，經統計，有一半的病人在不使用或者減少酒精使用時會發生酒精戒斷的症狀，而這些病人會因為酒精戒斷的症狀前往急診就醫。酒精戒斷的症狀類群可從失眠，焦慮，產生幻覺，癲癇，震顫性譫妄甚至死亡。多數以急診為基礎的研究都著重於急性酒精戒斷的治療，其中主要的研究為癲癇的預防。大多數此類型的研究都是在單一醫院，病人皆數少於300人。對於病人的住院率，於急診室發生癲癇，急診室住院天數，出院後結果都沒有詳細的研究。 BZD目前仍然是治療酒精戒斷症的主要藥物，也可用於避免發生癲癇或者其他酒精戒斷併發症。最常使用的BZD分別為lorazepam以及diazepam。但是兩者的治療效果卻很少被直接比較。而急診醫師也沒有足夠的研究證據來給予最適合的BZD。為此，本研究假設病人在使用lorazepam以及diazepam對於住院率，急診住院時間，出院後一週內再返回急診率以及死亡率各項比較皆沒有差異。研究方法該回溯性研究分析了三家位於Vancouver Coastal Health Region附屬於University of British Columbia體系的急診病歷。St Pauls’s Hospital是一家位於市區的醫院，該院急診每年共有9萬人次就診，許多病人為遊民且有藥物濫用。Lion Gate Hospital是一家位於富裕社區的醫院，該院急診每年共有6萬人次就診。Mount ST Joseph’s Hospital是一家靠近許多藥物濫用治療中心的醫院，該院急診每年共有3萬5千人次就診。醫師在上述地點診斷，治療，藥物使用，病患轉介都有很高的自由度，雖然最後病人是否如願取決於當科主治醫師。Clinical Instrument Withdraw Assessment-Alcohol Revised （CIWA）是常用於酒精戒斷的評估工具。如果病人在急診6-8小時內的評估分數小於10分，一般上可以從急診安排出院。加拿大衛生部以及Vancouver Coastal Health Region 研究倫理委員會也同意本次研究。病人選擇 Vancouver Coastal Health 擁有一個急診資料庫用於蒐集病人於急診就醫時的各項資料，其中包含了病人統計，就醫日期與時間，以British Columbia 國民健康編號，檢傷分級，入院狀態，出院診斷。該研究蒐集了2015年1月至2018年12月31號出院診斷包含了酒精戒斷 (alcohol withdrawal)的病人（依照International Classification of Disease, Ninth Revision 代號291.8）。由於癲癇病人無法於急診當下提供可靠的病史，且會於急診接受一系列的檢查、檢驗以排除相關致病因子；故該族群的癲癇無法簡單的以酒精戒斷的原因解釋。因此排除了具有癲癇診斷的病人。此外，該研究也排除了急性內科疾病的病人，擁有精神病病史的病人以及有創傷情形的病人，因為這些病人除了酒精戒斷之外也做了其他的診斷以及醫療處置。該研究也排除了非British Columbia的住民，因為他們並沒有British Columbia的國民健康編號以及出院後無法進行追蹤。該研究也排除了急診離院後一週內再來到急診的病人，因為這個族群屬於結果變相而非母群。該研究僅保留的資訊包含了British Columbia 國民健康編號，急診就醫的時間，病人急診留觀天數，辦理住院時的狀況，以及病人的結果。數據收集和處理 St Paul 和 Mount St Joseph都記錄了病患的人口統計學數據、所有急診的檢查和結果，以及急診和醫院的出院病摘。使用醫療記錄審查的公認標準，針對了半數的患者進行病歷審查。由兩個來源獲得數據；首先，直接從醫院各自的數據庫中摘錄人口學、檢傷代碼、初始生命徵象、入院狀態和急診住院時間。其次，3 名醫學生（IS、AY、IC）和一名資深住院醫師（SD）摘錄的生命體徵、急診治療，包括所有藥物（含劑量和給藥途徑）、急診内癲癇發作（含用藥時機）、初始和最終 CIWA 分數（由護士定期記錄）、出院藥物或處方，以及 1 週内因任何原因重訪三家醫院中的任一家急診。對於入院患者，該研究使用相同的病歷審查來摘錄關於住院天數、入住加護病房和出院後 1 周内因任何原因重訪三家醫院中的任一家急診的數據。主要研究者在前 20 個病歷上對摘錄人員進行培訓，摘錄人員每週提交數據；他們與主要調查員一起審查任何有矛盾的數據。該研究追溯到 1999 年的電子病歷，以確認可能丟失的歷史數據，例如“之前的癲癇”。以顧問醫師的記錄優先於急診醫師記錄，後者優先於護理或檢傷記錄為原則來處理不一致的數據。但是，如果缺少藥物（名稱、劑量或時間）、急診癲癇發作的記錄或 CIWA 評分，此類數據無法恢復則不包括在內。該研究預計並非所有患者都會記錄 CIWA 評分。作為數據收集完整性的衡量標準，主要研究者隨機審查了所有病歷中的 10%，並估計了先前癲癇發作關鍵變量的評估者間信度。只有主要研究者知道將會評估哪些結果，但在病歷審查進行期間無法獲得入院或住院天數的數據。該研究預計一些與酒精戒斷相關的癲癇患者可能僅被診斷為“癲癇發作”，這將低估酒精戒斷患者和酒精相關性癲癇患者的真實數量。為了減輕這種誤差，兩名對研究目的、假設和結果不知情的專職急診醫生獨立審查了同一時間段、醫院和數據庫中具有癲癇發作診斷的急診患者的另一套樣本。他們評估患者為抵達前癲癇發作或急診内癲癇發作，以及癲癇的發作肯定、可能或不與飲酒有關。此套樣本數是酒精戒斷樣本數的 5%，兩位醫生評估了所有病歷後，該研究計算了每個因素的總體一致性。此外，該研究要求數據摘錄者確認所有潛在的急性併發疾病患者（例如，在急診就診時明顯的胃腸道出血事件或外傷；該研究不囊括慢性問題，如穩定的失智或入院後出現的問題）。該研究列出了這些患者，並由2 名對研究目的、假設和結果不知情的急診醫生，獨立審查了所有患者的急診和醫院病歷，以確定是否存在急性併發疾病。該研究測量了總體一致性并由主要研究者裁定有差異者。該研究將患者分為最初接受lorazepam，的患者或最初接受diazepam的患者。分析單位是患者的遭遇。一些患者預計會同時接受lorazepam和diazepam，或是因為患者的偏好，或是因為最初的藥物治療效果欠佳；該研究收集了初次給藥後需要替代BZD類藥物搶救劑量的患者人數。結果測量預定的主要結果是在第一次急診就診時入院。這是從病歷審查期間進行盲法處理的主數據列表中獲得。次要結果包括未入院患者的急診内癲癇發作和急診滯留時間。急診內癲癇發作和癲癇藥物的使用時間由患者病歷獲得，並由第二位獨立評估員驗證。急診逗留時間直接從醫院數據庫中獲得。對於急診重訪，該研究沒有嘗試區分是明顯與酒精相關或非酒精相關的複診，因為酒精濫用的併發症多種多樣，幾乎可以導致任何診斷。哥倫比亞省生命統計數據庫記錄了該省的所有死亡人數，這些死亡人數會在 2 週內顯示在醫院數據庫中；該研究收集了 1 週死亡率。對於入院患者，包括了住院時間、加護病房入住時間、院内死亡率和出院後1 週内急診回訪和再住院，時間段從出院日開始。之前的報告顯示入院率約為 20% 至 30%，該研究相信患者很大可能不會生病。該研究估計了20% 的入院率，並認為10%的絕對差異將具有臨床意義。以0.05的alpha值和80%的檢定力來説，至少需要293名患者接受每種藥物。數據分析該研究使用 Microsoft Excel（版本 2019；Microsoft，Redmond，WA）進行數據輸入，使用 R brms（版本 2.11.0；R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）進行分析。該研究將離散變量結果以百分比呈現。如果為常態分佈，以平均值和標準差來呈現連續變量，若非常態分布，則以帶有四分位距 (IQR) 的中位數來呈現。該研究將患者分為接受lorazepam和diazepam的患者，並比較了他們的入院機率、ED 住院時間和 1 週 ED 返回的機率（對於出院患者）。由於管理（包括入院閾值）和患者重複訪問的站點間差異的可能性，該研究構建了一個貝葉斯層級模型來解釋這些集群。該研究使用伯努利模型進行入院和 1 週 ED 回診率和使用了高斯模型進行ED 住院時間的計算。該研究估計了每個集群的不同截距項，並包括與每個患者的年齡和性別的交互項，以調整這些變量對結果的影響。由於benzodiazepine類藥物的靜脈與口服給藥途徑有可能影響住院時間，因此該研究在估計 ED 住院時間的模型中包括了給藥途徑。代替顯著性檢驗，該研究報告了與 95% 後驗區間相關的度量，它描述了與 95% 患者兼容的不確定性範圍。該研究在 appendix E1 中提供了所用方法、先前分佈和群集估計的完整描述（可從 http://www.annemergmed.com 在線獲取）。結果在研究期間，共有 2,446 次出院而出院診斷為酒精戒斷。其中，該研究收集了 1,223 次來診。 83 人 (6.8%) 有癲癇分類代碼，20 人同時有急性疾病。（兩位急診醫師評審員審查了 31 名潛在患者並認同了 26 名 [80.6%] 病例。）這留下了 1,055 名患者進行圖表審查（table），其中先前有癲癇記錄的發作率為 0.85（95% 信賴區間 [CI]） 0.79 至 0.90）。兩名獨立的急診醫生隨機抽樣審查了 61 份出院診斷為癲癇發作的ED病例。他們發現 60 名患者出現癲癇發作，4 名患者在 ED 中癲癇發作（兩者均 100% 評審一致）。在 61 例中，有 5 例癲癇發作歸因於酒精戒斷，審閱者同意其中 4 例。圖1 顯示了使用benzodiazepine類藥物的 898 名患者（534 名獨特患者）的基線特徵和輔助治療：394 名患者 (44%) 接受了lorazepam和 504 名 (56%) diazepam。在救護車到達時間、人口統計學或初始生命徵象沒有組間差異。兩組中近一半的患者在過去一個月內都曾就診。初始 CIWA 分數中位數相似：17（IQR 13 至 22）。靜脈注射diazepam的患者比例略高，但靜脈輸液和止吐藥的給藥相似。圖1 主要結果接受Lorazepam的394名患者中有69名(17.5%)入院，而接受Diazepam的504名患者中有94名(18.7%)入院，差異為1.2%（但未達統計意義）（表 2）。統計調整後，服用Lorazepam的患者與服用Diazepam的患者相比，入院比為0.74（但未達統計意義）。 7名患者有過癲癇發作（未達統計意義），但過去都曾有癲癇病史，且癲癇都發生在接受BZD藥物治療之前。接受Lorazepam的患者的急診停留時間中位數為266分鐘，而接受Diazepam的患者為 299 分鐘（表 2）。調整後，與服用Diazepam的患者相比，服用Lorazepam的患者的住院時間更短（9.5 分鐘；但未達統計意義）。一周複診情況相似（Lorazepam 24.0%；Diazepam 23.2%），當中有2名患者因癲癇相關主訴而就診（表 2）。有1人死亡，為一名27歲患有鴉片和酒精成癮的男性，在急診接受Diazepam，而後後出院回家服用Diazepam。他在36小時內返回，慢性腹痛明顯加重，靜脈注射Hydromorphine 2mg，幾分鐘內昏倒，心臟驟停。對於入院患者，兩組的住院時間中位數皆為3天，3名患者入住 ICU，沒有患者在院內死亡。最初服用Lorazepam的患者（23.2%）與Diazepam（16.9%）相比，出院後7天的回訪率無顯著性升高（表 2）。157名患者未接受BZD藥物治療。表二研究限制酒精戒斷是一種臨床診斷，因此缺乏一個確診測試證實每個患者實際上都有酒精戒斷。非特異性症狀患者如焦慮或噁心等可能有未受重視的酒精戒斷因此沒有被納入研究。該研究對出院診斷為癲癇的患者進行單獨評估，少數酒精戒斷患者可能被誤認為是單獨的癲癇發作，因此沒有被納入在研究中。未記錄的因素，例如門診藥物使用，額外的（或缺乏）的社區治療，或以前曾接受成癮治療的紀錄不完整，該研究不確定是否存在系統性偏見。住院是一個評估藥物有效性的不完善指標，而且可能取決於許多其他因素，包括合併物質使用、心理健康問題或不穩定社會因素。急診醫生開立出院的BZD按規律逐漸減量，這些可能沒有被完整記錄，但不太可能發生文檔缺陷造成不成比例地發生在一組的樣本。該研究綜合 18% 的住院率低於比其他研究中描述的，並且只有 3 名患者需要入住ICU。這是一個描述性分析因此只能探討關係。討論在患有急性酒精戒斷的 ED 患者樣本中，接受diazepam或lorazepam的患者的住院和1週急診返院的比例相似，odds ratio 沒有顯著差異。以往的ED-based研究通常少於300名患者，數據收集標準不確定，以及通常專注於病情最嚴重的患者。本研究比較了常用的BZD的有效性，以及在急診中的癲癇發作率和入院和出院病患的post-ED outcomes。在最近的一篇評論中，Long 等人表示，“[lorazepam和diazepam]可有效治療酒精戒斷。選擇可能取決於對藥物和機構的便利性”，該研究的結果支持這一觀點。根據最近的建議，已經不再強調BZD類藥物用於治療輕症患者，鼓勵僅使用在具有高風險癲癇發作或譫妄的患者。目前沒有由急診發出的建議或評分系統來評估患者是否有惡化的風險，並且鑑於要完全掌握病患的病史具有挑戰性，許多醫生會假設患者處於高危險狀態。同樣，當代急診醫師管理輕度至中度酒精戒斷患者的策略尚不清楚。 7名有癲癇發作史的患者在急診診治中皆出現癲癇發作，並且均發生在給予BZD之前。該研究的急診癲癇發作率低於Kahan的報告(8/209; 3.8%)，不確定他們的病人是在治療之前還是之後才癲癇發作。雖然在急診發作的癲癇不常見，但此類事件具有相當大的併發率，急診應考慮減輕此類事件的策略。因為大多數急診的研究都集中在急診室或住院的治療，以盡量減少嚴重併發症或癲癇發作，出院後的結果很少被報告。在研究中，近四分之一的患者會在1週回訪急診，儘管尚不清楚是否直接與酒精使用相關。鑑於患者可能諮詢過其他醫生或就診於其他急診室、診所、成癮診所或戒毒所中心，研究結果大大低估了酒精使用障礙的危害和財務成本。儘管該研究的調查結果可能與其他機構不同，這些結果顯示戒酒患者面臨巨大的照護差距。此外，近五分之一的患者在入院多日後的 1 週內再次回訪急診，這表明即使住院也不能減輕短期發病率。結合一半的患者在過去 30 天內回訪急診的數據，研究結果發現酒精戒斷患者可能需要更強烈的社區支持。回上頁

第四卷第六期
刊登日期：2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040603回上頁

酒精戒斷的治療 - Lorazepam和Diazepam的比較

陳庭安李舒恩許愫娛戴立欣梁禹麒蘇信憲李肇瑞

高雄長庚醫院

文章出處：Scheuermeyer FX, Miles I, Lane DJ, Grunau B, Grafstein E, Sljivic I, Duley S, Yan A, Chiu I, Kestler A, Barbic D, Moe J, Slaunwhite A, Nolan S, Ti L, Innes G. Lorazepam Versus Diazepam in the Management of Emergency Department Patients With Alcohol Withdrawal. Ann Emerg Med. 2020 Dec;76(6):774-781.

酒精濫用十分常見，美國約有20%的人在一生中會符合酒精濫用的診斷標準。在2016年，一共有300萬人因為酒精而死亡，死亡數字佔了當年死亡人數的5%。美國急診在2011年共有400萬人次因為酒精相關問題就醫，這個數目比起過去10年，大大的增加。

在使用酒精的病人當中，經統計，有一半的病人在不使用或者減少酒精使用時會發生酒精戒斷的症狀，而這些病人會因為酒精戒斷的症狀前往急診就醫。酒精戒斷的症狀類群可從失眠，焦慮，產生幻覺，癲癇，震顫性譫妄甚至死亡。多數以急診為基礎的研究都著重於急性酒精戒斷的治療，其中主要的研究為癲癇的預防。大多數此類型的研究都是在單一醫院，病人皆數少於300人。對於病人的住院率，於急診室發生癲癇，急診室住院天數，出院後結果都沒有詳細的研究。

BZD目前仍然是治療酒精戒斷症的主要藥物，也可用於避免發生癲癇或者其他酒精戒斷併發症。最常使用的BZD分別為lorazepam以及diazepam。但是兩者的治療效果卻很少被直接比較。而急診醫師也沒有足夠的研究證據來給予最適合的BZD。為此，本研究假設病人在使用lorazepam以及diazepam對於住院率，急診住院時間，出院後一週內再返回急診率以及死亡率各項比較皆沒有差異。

研究方法

該回溯性研究分析了三家位於Vancouver Coastal Health Region附屬於University of British Columbia體系的急診病歷。St Pauls’s Hospital是一家位於市區的醫院，該院急診每年共有9萬人次就診，許多病人為遊民且有藥物濫用。Lion Gate Hospital是一家位於富裕社區的醫院，該院急診每年共有6萬人次就診。Mount ST Joseph’s Hospital是一家靠近許多藥物濫用治療中心的醫院，該院急診每年共有3萬5千人次就診。醫師在上述地點診斷，治療，藥物使用，病患轉介都有很高的自由度，雖然最後病人是否如願取決於當科主治醫師。Clinical Instrument Withdraw Assessment-Alcohol Revised （CIWA）是常用於酒精戒斷的評估工具。如果病人在急診6-8小時內的評估分數小於10分，一般上可以從急診安排出院。加拿大衛生部以及Vancouver Coastal Health Region 研究倫理委員會也同意本次研究。

病人選擇

Vancouver Coastal Health 擁有一個急診資料庫用於蒐集病人於急診就醫時的各項資料，其中包含了病人統計，就醫日期與時間，以British Columbia 國民健康編號，檢傷分級，入院狀態，出院診斷。該研究蒐集了2015年1月至2018年12月31號出院診斷包含了酒精戒斷 (alcohol withdrawal)的病人（依照International Classification of Disease, Ninth Revision 代號291.8）。由於癲癇病人無法於急診當下提供可靠的病史，且會於急診接受一系列的檢查、檢驗以排除相關致病因子；故該族群的癲癇無法簡單的以酒精戒斷的原因解釋。因此排除了具有癲癇診斷的病人。此外，該研究也排除了急性內科疾病的病人，擁有精神病病史的病人以及有創傷情形的病人，因為這些病人除了酒精戒斷之外也做了其他的診斷以及醫療處置。該研究也排除了非British Columbia的住民，因為他們並沒有British Columbia的國民健康編號以及出院後無法進行追蹤。該研究也排除了急診離院後一週內再來到急診的病人，因為這個族群屬於結果變相而非母群。該研究僅保留的資訊包含了British Columbia 國民健康編號，急診就醫的時間，病人急診留觀天數，辦理住院時的狀況，以及病人的結果。

數據收集和處理

St Paul 和 Mount St Joseph都記錄了病患的人口統計學數據、所有急診的檢查和結果，以及急診和醫院的出院病摘。使用醫療記錄審查的公認標準，針對了半數的患者進行病歷審查。由兩個來源獲得數據；首先，直接從醫院各自的數據庫中摘錄人口學、檢傷代碼、初始生命徵象、入院狀態和急診住院時間。其次，3 名醫學生（IS、AY、IC）和一名資深住院醫師（SD）摘錄的生命體徵、急診治療，包括所有藥物（含劑量和給藥途徑）、急診内癲癇發作（含用藥時機）、初始和最終 CIWA 分數（由護士定期記錄）、出院藥物或處方，以及 1 週内因任何原因重訪三家醫院中的任一家急診。對於入院患者，該研究使用相同的病歷審查來摘錄關於住院天數、入住加護病房和出院後 1 周内因任何原因重訪三家醫院中的任一家急診的數據。主要研究者在前 20 個病歷上對摘錄人員進行培訓，摘錄人員每週提交數據；他們與主要調查員一起審查任何有矛盾的數據。該研究追溯到 1999 年的電子病歷，以確認可能丟失的歷史數據，例如“之前的癲癇”。以顧問醫師的記錄優先於急診醫師記錄，後者優先於護理或檢傷記錄為原則來處理不一致的數據。但是，如果缺少藥物（名稱、劑量或時間）、急診癲癇發作的記錄或 CIWA 評分，此類數據無法恢復則不包括在內。該研究預計並非所有患者都會記錄 CIWA 評分。作為數據收集完整性的衡量標準，主要研究者隨機審查了所有病歷中的 10%，並估計了先前癲癇發作關鍵變量的評估者間信度。只有主要研究者知道將會評估哪些結果，但在病歷審查進行期間無法獲得入院或住院天數的數據。該研究預計一些與酒精戒斷相關的癲癇患者可能僅被診斷為“癲癇發作”，這將低估酒精戒斷患者和酒精相關性癲癇患者的真實數量。為了減輕這種誤差，兩名對研究目的、假設和結果不知情的專職急診醫生獨立審查了同一時間段、醫院和數據庫中具有癲癇發作診斷的急診患者的另一套樣本。他們評估患者為抵達前癲癇發作或急診内癲癇發作，以及癲癇的發作肯定、可能或不與飲酒有關。此套樣本數是酒精戒斷樣本數的 5%，兩位醫生評估了所有病歷後，該研究計算了每個因素的總體一致性。此外，該研究要求數據摘錄者確認所有潛在的急性併發疾病患者（例如，在急診就診時明顯的胃腸道出血事件或外傷；該研究不囊括慢性問題，如穩定的失智或入院後出現的問題）。該研究列出了這些患者，並由2 名對研究目的、假設和結果不知情的急診醫生，獨立審查了所有患者的急診和醫院病歷，以確定是否存在急性併發疾病。該研究測量了總體一致性并由主要研究者裁定有差異者。該研究將患者分為最初接受lorazepam，的患者或最初接受diazepam的患者。分析單位是患者的遭遇。一些患者預計會同時接受lorazepam和diazepam，或是因為患者的偏好，或是因為最初的藥物治療效果欠佳；該研究收集了初次給藥後需要替代BZD類藥物搶救劑量的患者人數。

結果測量

預定的主要結果是在第一次急診就診時入院。這是從病歷審查期間進行盲法處理的主數據列表中獲得。次要結果包括未入院患者的急診内癲癇發作和急診滯留時間。急診內癲癇發作和癲癇藥物的使用時間由患者病歷獲得，並由第二位獨立評估員驗證。急診逗留時間直接從醫院數據庫中獲得。對於急診重訪，該研究沒有嘗試區分是明顯與酒精相關或非酒精相關的複診，因為酒精濫用的併發症多種多樣，幾乎可以導致任何診斷。哥倫比亞省生命統計數據庫記錄了該省的所有死亡人數，這些死亡人數會在 2 週內顯示在醫院數據庫中；該研究收集了 1 週死亡率。對於入院患者，包括了住院時間、加護病房入住時間、院内死亡率和出院後1 週内急診回訪和再住院，時間段從出院日開始。

之前的報告顯示入院率約為 20% 至 30%，該研究相信患者很大可能不會生病。該研究估計了20% 的入院率，並認為10%的絕對差異將具有臨床意義。以0.05的alpha值和80%的檢定力來説，至少需要293名患者接受每種藥物。

數據分析

該研究使用 Microsoft Excel（版本 2019；Microsoft，Redmond，WA）進行數據輸入，使用 R brms（版本 2.11.0；R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）進行分析。該研究將離散變量結果以百分比呈現。如果為常態分佈，以平均值和標準差來呈現連續變量，若非常態分布，則以帶有四分位距 (IQR) 的中位數來呈現。該研究將患者分為接受lorazepam和diazepam的患者，並比較了他們的入院機率、ED 住院時間和 1 週 ED 返回的機率（對於出院患者）。

由於管理（包括入院閾值）和患者重複訪問的站點間差異的可能性，該研究構建了一個貝葉斯層級模型來解釋這些集群。該研究使用伯努利模型進行入院和 1 週 ED 回診率和使用了高斯模型進行ED 住院時間的計算。該研究估計了每個集群的不同截距項，並包括與每個患者的年齡和性別的交互項，以調整這些變量對結果的影響。由於benzodiazepine類藥物的靜脈與口服給藥途徑有可能影響住院時間，因此該研究在估計 ED 住院時間的模型中包括了給藥途徑。代替顯著性檢驗，該研究報告了與 95% 後驗區間相關的度量，它描述了與 95% 患者兼容的不確定性範圍。該研究在 appendix E1 中提供了所用方法、先前分佈和群集估計的完整描述（可從 http://www.annemergmed.com 在線獲取）。

結果

在研究期間，共有 2,446 次出院而出院診斷為酒精戒斷。其中，該研究收集了 1,223 次來診。 83 人 (6.8%) 有癲癇分類代碼，20 人同時有急性疾病。（兩位急診醫師評審員審查了 31 名潛在患者並認同了 26 名 [80.6%] 病例。）這留下了 1,055 名患者進行圖表審查（table），其中先前有癲癇記錄的發作率為 0.85（95% 信賴區間 [CI]） 0.79 至 0.90）。

兩名獨立的急診醫生隨機抽樣審查了 61 份出院診斷為癲癇發作的ED病例。他們發現 60 名患者出現癲癇發作，4 名患者在 ED 中癲癇發作（兩者均 100% 評審一致）。在 61 例中，有 5 例癲癇發作歸因於酒精戒斷，審閱者同意其中 4 例。

圖1 顯示了使用benzodiazepine類藥物的 898 名患者（534 名獨特患者）的基線特徵和輔助治療：394 名患者 (44%) 接受了lorazepam和 504 名 (56%) diazepam。在救護車到達時間、人口統計學或初始生命徵象沒有組間差異。兩組中近一半的患者在過去一個月內都曾就診。初始 CIWA 分數中位數相似：17（IQR 13 至 22）。靜脈注射diazepam的患者比例略高，但靜脈輸液和止吐藥的給藥相似。

圖1

主要結果

接受Lorazepam的394名患者中有69名(17.5%)入院，而接受Diazepam的504名患者中有94名(18.7%)入院，差異為1.2%（但未達統計意義）（表 2）。統計調整後，服用Lorazepam的患者與服用Diazepam的患者相比，入院比為0.74（但未達統計意義）。

7名患者有過癲癇發作（未達統計意義），但過去都曾有癲癇病史，且癲癇都發生在接受BZD藥物治療之前。接受Lorazepam的患者的急診停留時間中位數為266分鐘，而接受Diazepam的患者為 299 分鐘（表 2）。調整後，與服用Diazepam的患者相比，服用Lorazepam的患者的住院時間更短（9.5 分鐘；但未達統計意義）。一周複診情況相似（Lorazepam 24.0%；Diazepam 23.2%），當中有2名患者因癲癇相關主訴而就診（表 2）。

有1人死亡，為一名27歲患有鴉片和酒精成癮的男性，在急診接受Diazepam，而後後出院回家服用Diazepam。他在36小時內返回，慢性腹痛明顯加重，靜脈注射Hydromorphine 2mg，幾分鐘內昏倒，心臟驟停。對於入院患者，兩組的住院時間中位數皆為3天，3名患者入住 ICU，沒有患者在院內死亡。最初服用Lorazepam的患者（23.2%）與Diazepam（16.9%）相比，出院後7天的回訪率無顯著性升高（表 2）。157名患者未接受BZD藥物治療。

表二

研究限制

酒精戒斷是一種臨床診斷，因此缺乏一個確診測試證實每個患者實際上都有酒精戒斷。非特異性症狀患者如焦慮或噁心等可能有未受重視的酒精戒斷因此沒有被納入研究。該研究對出院診斷為癲癇的患者進行單獨評估，少數酒精戒斷患者可能被誤認為是單獨的癲癇發作，因此沒有被納入在研究中。未記錄的因素，例如門診藥物使用，額外的（或缺乏）的社區治療，或以前曾接受成癮治療的紀錄不完整，該研究不確定是否存在系統性偏見。住院是一個評估藥物有效性的不完善指標，而且可能取決於許多其他因素，包括合併物質使用、心理健康問題或不穩定社會因素。急診醫生開立出院的BZD按規律逐漸減量，這些可能沒有被完整記錄，但不太可能發生文檔缺陷造成不成比例地發生在一組的樣本。該研究綜合 18% 的住院率低於比其他研究中描述的，並且只有 3 名患者需要入住ICU。這是一個描述性分析因此只能探討關係。

討論

在患有急性酒精戒斷的 ED 患者樣本中，接受diazepam或lorazepam的患者的住院和1週急診返院的比例相似，odds ratio 沒有顯著差異。以往的ED-based研究通常少於300名患者，數據收集標準不確定，以及通常專注於病情最嚴重的患者。本研究比較了常用的BZD的有效性，以及在急診中的癲癇發作率和入院和出院病患的post-ED outcomes。在最近的一篇評論中，Long 等人表示，“[lorazepam和diazepam]可有效治療酒精戒斷。選擇可能取決於對藥物和機構的便利性”，該研究的結果支持這一觀點。

根據最近的建議，已經不再強調BZD類藥物用於治療輕症患者，鼓勵僅使用在具有高風險癲癇發作或譫妄的患者。目前沒有由急診發出的建議或評分系統來評估患者是否有惡化的風險，並且鑑於要完全掌握病患的病史具有挑戰性，許多醫生會假設患者處於高危險狀態。同樣，當代急診醫師管理輕度至中度酒精戒斷患者的策略尚不清楚。 7名有癲癇發作史的患者在急診診治中皆出現癲癇發作，並且均發生在給予BZD之前。該研究的急診癲癇發作率低於Kahan的報告(8/209; 3.8%)，不確定他們的病人是在治療之前還是之後才癲癇發作。

雖然在急診發作的癲癇不常見，但此類事件具有相當大的併發率，急診應考慮減輕此類事件的策略。因為大多數急診的研究都集中在急診室或住院的治療，以盡量減少嚴重併發症或癲癇發作，出院後的結果很少被報告。在研究中，近四分之一的患者會在1週回訪急診，儘管尚不清楚是否直接與酒精使用相關。鑑於患者可能諮詢過其他醫生或就診於其他急診室、診所、成癮診所或戒毒所中心，研究結果大大低估了酒精使用障礙的危害和財務成本。儘管該研究的調查結果可能與其他機構不同，這些結果顯示戒酒患者面臨巨大的照護差距。此外，近五分之一的患者在入院多日後的 1 週內再次回訪急診，這表明即使住院也不能減輕短期發病率。結合一半的患者在過去 30 天內回訪急診的數據，研究結果發現酒精戒斷患者可能需要更強烈的社區支持。