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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第六期
刊登日期:2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040606回上頁

在天願作比翼鳥,在地願為連理枝|A Time for Us, Some Day There’ll be

李宗祐  黃英傑   
嘉義基督教醫院急診部 

73歲、溫文儒雅、身型略嫌單薄的婆婆,早上10點因胸悶、冒冷汗來就診,檢傷脈搏82 bpm、血壓135/75 mmHg、血氧飽和度97%、體溫36.7o。入門心電圖如圖一

圖一 病患抵達急診入門第一張12導心電圖


這心電圖看起來是竇性節律、心率約75~80 下/分,異常之處在 V4、V5 T波倒置。 T波代表心室再極化(repolarization),主體向量向下的導極(e.g., aVR, V1)常呈現倒置。至於導極V3在少數兒童及年輕女性也可以見到T波倒置,但是16歲以上還呈現倒置的只有0.1%。1 其他導極若T波倒置,通常代表再極化異常,特別是心肌缺氧、心室肥厚、心肌病變、心肌炎、心室傳導阻滯、使用特定藥物(e.g., 毛地黃)、肺動脈栓塞、顱內壓升高等。與常人比較,此類患者有較高風險因心臟病、心律不整猝死,因冠心症及心衰竭住院的風險也較高。2 潛藏在這位婆婆身體裡面的兇手是誰?在她而言,最有可能的還是心肌缺氧。然而心肌缺氧的病因很多不是心電圖之所能告訴你的。常見的整體缺氧、低血壓造成心肌灌注不足、胃腸道出血、敗血症,這位婆婆都沒有相關的症狀與徵候。心室傳導阻滯、肺動脈栓塞與會造成顱內壓升高的諸多傷病,也沒有直接或明顯的證據。至於有沒有可能是更兇險的進行中(evolutional)急性心肌梗塞 – 冠動脈沒有完全塞死、或是體內栓溶系統正在與不斷形成的血凝塊奮戰,讓心電圖因此有所表現?這時如果輕忽,病魔下次反撲,可是會殺得我們措手不及。

部分病患來到急診,心安了病情就會改善。婆婆被送進急救區後就好多了。胸不痛了、也不再冒汗。要繼續將她留在常有可怕場景的急救區,還是讓她到氣氛較緩和、相對監護較鬆的治療區呢?當天急救區不太擁擠、氣氛也不太緊繃,且戰且走吧。故於床畔進行重點超音波(point-of-care ultrasonography; PoCUS)檢查,同時與她聊聊、進一步獲取資訊吧。

婆婆娓娓道來「早上起來吃完早餐準備洗碗時, 突然覺得有點不舒服 回去床上躺著休息看看會不會比較好 結果流了整身汗」

「婆婆您的衣服是乾的耶?」(急診醫師的專業包含敏銳的觀察力與高度的警覺心)

「我換了套衣服才過來」…… 婆婆顯得神傷且落寞,輕聲地說 「我先生昨天做完頭七,兒子媳婦都回台北了。老伴走了,偌大的宅院只剩下我一個人…… 

PoCUS 看起來心臟未擴大,左心室各區段(segment)的運動也沒有明顯異常,安慰婆婆兩句,打算執行第二次心電圖後,讓她降階到治療區去休息。鶼鰈情深,加上兒女都不在身邊,希望她能早日走出陰霾。

圖二 第二次心電圖 (入門19分鐘)


哇!劇情急轉直下,立刻啟動STEMI治療流程。心導管顯示冠動脈左迴旋枝近端有90%的狹窄,經過治療才恢復遠端循環。親愛的爺爺,婆婆暫時沒有辦法與您團聚,在天上的您要多保守她喔。

「心碎而死」 是言情小說與影劇中常見的橋段,真實世界裡您大概也曾經歷感受特定情境後覺得胸內苦悶、疼痛,彷彿心臟要被撕碎。情感巨大的痛苦,真的會讓人心碎而死嗎?經過科學研究,證明此言不假,最有名的例子乃是章魚壺症候群(Takotsubo syndrome; stress-induced cardiomyopathy)。3 此症多發生遭遇情感巨變後、女多於男,臨床上多以劇烈胸痛、心衰竭為表現。雖然定義上冠動脈沒有急性阻塞、心肌酵素也不應大幅上升,但是心衰竭若嚴重且未及時處理,或是併發心律不整,還是會致命。此外於冠動脈已有粥狀硬化的族群,當心理壓力會誘發心肌缺氧者,心肌梗塞與心因性死亡的風險確實較高。4,5 不可不慎!

Take home message 
1. 正常的T波如何表現?T波倒置的意義為何? 
2. 進行中(evolutional)急性心肌梗塞的特色為何?
3. 臨床上無法釋懷的病例,心電圖多做幾張

參考文獻
1. Papadakis M, Basavarajaiah S, Rawlins J, et al. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes. Eur Heart J 2009;30(14):1728-35.
2. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, Junttila MJ, Kerola T, Rissanen HA, Reunanen A, Huikuri HV. Prevalence and prognostic significance of T-wave inversions in right precordial leads of a 12-lead electrocardiogram in the middle-aged subjects. Circulation. 2012 May 29;125(21):2572-7.
3. American Heart Association. Is Broken Heart Syndrome Real? 
4. Wei J, Rooks C, Ramadan R, et al. Meta-analysis of mental stress-induced myocardial ischemia and subsequent cardiac events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2014 Jul 15;114(2):187-92. 
5. 
Vaccarino V, Almuwaqqat Z, Kim JH, et al. Association of Mental Stress-Induced Myocardial Ischemia With Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA. 2021 Nov 9;326(18):1818-1828.
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