案例分享

105年11月某日清晨，分隊值班台的派遣系統電腦響起：「救護！救護！趕快出動……」的警鈴，又是一次消防隊日常救災救護勤務，消防局勤務派遣中心通報為疑似有人員受困的車禍事件，同步派遣了破壞器材車及救護車。(筆者任職於臺中市后里消防分隊，轄區有科技園區、重工業與傳統產業等工廠林立，以及重型車輛經常行駛的路線如高速公路、產業道路等，其中產業道路也是常見的機車與自小客車、重型車輛未分流行駛道路)。

在前往事故地點的路上，派遣中心持續傳來壞消息：現場為機車與砂石車擦撞，機車騎士受困砂石車下方。心中暗忖此趟救護凶多吉少，傷患想必是嚴重外傷，還活著嗎?會不會已經心跳停止?分隊所屬到場後，發現一名37歲女性傷患倒臥在砂石車右側車輪旁，昏迷指數GCSE4V5M5，並且有些微躁動。據了解該名傷患是在上班通勤途中，在加油站入口處與砂石車發生擦撞，左手前臂與上臂遭砂石車右前輪輾過，雖然傷者穿著外套，但明顯可見手臂的骨骼肌肉與結締組織散落在馬路上，幸好砂石車車輪仍距離傷者頭部與軀幹大約50公分，也許保住了性命，但不禁擔心支離破碎的左上肢會不會帶走這位年輕傷者正常生活起居的能力。

經過上述初步評估後，剪開傷患外套並暴露傷口，發現傷者左手腕骨以上到肱骨近心端末段的骨骼完全碎裂，只剩些許的肌肉和皮下組織相連，所幸上臂動脈未持續大出血；以生理食鹽水沖洗傷口，以夾板和彈繃固定及包紮患肢，測得傷患血壓值為125/78 mmHg，SpO2 97%，微血管充填時間2秒。雖然傷者無頸椎疼痛或異常等主訴，但評估現場為高能量受傷機轉，且傷患GCS未達滿分，屬危急個案，因此仍予以頸圈長背板固定傷患，並於10分鐘後送達創傷中心。

前言

近年來，臺灣車輛總數日趨增加，但因交通安全政策實施得宜，自民國96年起，總車禍件數逐年遞減。然而重型車輛交通事故次數卻維持一定水平，相對所佔比率不減反增。又重型車輛交通事故所造成傷害，通常較一般車輛事故嚴重，故於此針對重型車輛交通事故探討其造成之傷害類型與嚴重度。

據臺中市政府交通局統計資料，96年臺中市汽車輛總數(含重型車輛)約為2449357輛、重型車輛約為27034輛，汽車A1交通事故(註：A1交通事故為當事人一人以上於事故發生起24小時內死亡之交通事故，以下交通事故皆指A1交通事故)總計共有146件，其中重型車輛佔28件(19%)；105年臺中市汽車輛總數(含重型車輛)約為2725634輛、重型車輛約為26276輛，汽車A1交通事故總計共有46件，其中重型車輛佔17件(36%)，案件百分比成長約89%。

表一、民國96年至105年臺中市車輛交通事故中，當事人一人以上於事故發生起24小時內死亡之案件次數統計

*：A1交通事故指當事人一人以上於事故發生起24小時內死亡之交通事故

圖一、民國96年至105年臺中市車輛交通事故中，當事人一人以上於事故發生起24小時內死亡之交通事故案件分布

院前救護嚴重創傷定義與機轉

依據消防署頒布緊急醫療救護單項技術操作規範，以下與交通事故係較相關之危急個案：大量皮下氣腫、連枷胸、內臟外露、手腕或腳踝以上之截肢、兩處以上大腿及上臂處長骨骨折、骨盆腔骨折、頭骨開放或凹陷性骨折、肢體脈搏摸不到、癱瘓、壓碎傷或嚴重撕裂傷等。倍高度)、脫困時間>20 分鐘、除遠端肢體外之身體被車輛輾過、從車輛中被拋出、同車有死亡者或其他有高能量撞擊可能之創傷機轉等。案件中之傷患遇有上述情形，即屬危急個案，亦即救護人員須盡速到場處理、並快速送至最近且有能力處理病情之醫療院所，儘可能使傷患獲得妥善的處置及良好的預後。

相關病理介紹

壓碎傷是由強烈的擠壓性力量所造成，外表的皮膚時常仍大致完好，受傷部位下方卻可能有著嚴重的肌肉、骨骼、神經、血管等傷害。壓碎傷的嚴重度取決於受傷的部位特性、擠壓的力道大小、受壓的時間長短等三個因素，若發生在重要器官的部位甚至可以造成立即的死亡。常見壓碎傷的成因有被重物壓迫、被崩落物淹沒，例如以下情境：地震、土石流、輪子的輾壓，工業機器壓傷等。肢體的壓碎傷可以併發腔室症候群，這是由於外層包覆的皮膚與筋膜造成固定之侷限空間，而限制著其下組織腫脹的發展，隨之造成腔室壓力的上昇，造成一連串的缺血與病理反應。

壓碎傷症候群(crush syndrome)

壓碎傷症候群是長時間車禍受困與地震與土石流等災害事件中一定要想到的急症，傷患遭受重物壓制、土石侵襲甚至部分肢體被淹埋時，即應思考發生壓碎傷症候群的可能，尤其容易發生在事故後4到6小時以後才被脫困救出的傷患，這樣的傷患可以在肢體被重物壓迫的狀態存活數天，但卻可能在重物被移除的數分鐘內導致死亡。受壓迫的肢體突然被鬆開時，會造成以下現象：

（一）低血容性休克

血流迅速的進入受傷區域，並且因為廣泛的血管與組織細胞結構的破壞而從血管中逸漏至受傷區域的組織間隙，迅速造成低血容狀態，在最初24小時內要補充大量輸液。大量蓄積體液的組織間隙迅速腫脹，可能併發腔室症候群，而低血壓的狀態也會加重隨後提及的腎功能衰竭。

（二）腎功能衰竭

受傷的肌肉組織橫紋肌溶解，破壞掉的細胞向血液循環中釋放大量的肌紅蛋白、鉀、磷、肌酸酐，大量的肌紅蛋白進一步造成腎小管壞死與腎衰竭。

（三）緊急的代謝異常

血液中的鈣離子透過被破壞的細胞膜流進肌細胞，造成全身性的低血鈣，而壞死肌細胞中的鉀離子進入循環造成高血鉀，同時無氧代謝產物也釋放進入循環造成代謝性酸中毒，這一連串的變化可能迅速的造成致命性的心律不整。

圖二、臺中市緊急醫療技術救護規範之創傷初步評估流程

處置建議

根據消防署頒佈之緊急救護技術操作規範並未制訂重型車輛壓碎傷處置等相關流程，但由統計數據分析發現此種創傷機轉實非罕見，且重型車輛輪胎輾過的傷口有不易修復的特性，以本案件為例，到院前除使用夾板與彈繃外，亦可用於傷肢固定的救護器材為抽吸式護木與軟式護木。若在重型車輛輾壓傷現場使用抽吸式護木則有下列優點。

1. 節省包紮時間及減少患肢移動次數避免不必要的二次傷害。

2. 能保留較多的組織對傷患到院後執行外科手術修補患部時的能提供較多自體組織讓患者有較佳的預後條件。

壓碎傷對於EMT是一項相當具有挑戰的任務，不僅需包紮止血，如何固定患肢都著實考驗現場人員決策及處置；尤其「藕斷絲連」的患肢更是一項挑戰，除了一般常用到的紗布及軟式護木固定外，筆者認為抽吸式護木與軀幹固定器(KED)配合長背板固定都是實用的固定患肢方法，抽吸式護木能直接將傷患患肢完全包覆住以保護患肢，同時與軀幹固定在一起而不受患者的躁動導致二次傷害。

結語

「預防勝於治療」，如同疾病一般，創傷亦是可預防的。避免傷害事故的發生或減輕傷害事故所帶來的傷害即是最好的照護，交通事故案件數在民眾宣導教育、現行法律規範與車輛安全設計下已日趨降低；現場EMT執行緊急救護時若能加入院後的醫療邏輯使得院前的緊急救護與院後的整合醫療照護接軌，相信對提升緊急醫療救護體系是有正面幫助的。

參考文獻

高級救護技術員教科書2011/12/01出版