前言

槍傷(Gunshot wound, GSW)多發生於低社經地位之族群，且大多暴力犯罪亦集中於低收入貧窮之社區。然而無論槍傷之發生率或造成之傷亡人數，美國均在全球高收入之冠。

眾所周知，芝加哥地區的犯罪率遠高於全美平均，於2011至2015年期間，芝加哥每年約有400至500名傷患死於槍傷，2016年芝加哥被謀殺人數更佔全美人數之一半。芝加哥地區雖有為數不少之一級外傷中心(Level I Trauma Center)，然而筆者目前進修之庫克郡外傷中心由於其獨特之地域位置，被數個芝加哥警部統計之槍擊暴力熱點所環繞(西側之Garfield Park與惡名昭章之芝加哥南區，距離本院均不到10英哩)，因此目前為全芝加哥槍傷病患數量最大之外傷中心，全年收治超過兩千例槍傷病患，穿刺傷病患比例佔總外傷人數之32.1%，遠高於全美或全球平均(2.8%~10%)

以下將簡單介紹「庫克郡醫院急診的日常」--槍傷處置

槍傷處置基本原則

Easy diagnosis, difficult determination. 診斷簡單、判斷困難

透過初步視診、病患問診或事故現場救護人員交班，急診第一線醫師可以清楚瞭解槍傷部位與彈孔數量，任誰都可以輕易做出「胸部槍傷」、「頭部腹部右下肢多重槍傷」之診斷。判斷困難：然而診斷之後，如何判斷受傷嚴重度則需要經驗。

當槍支的撞擊與子彈的火藥提供彈頭一定動能後(1/2mv2)，彈頭勢必得在標的物內做功以抵銷同等能量，這些動能消耗即會造成皮膚、肌肉、內臟之物理性破壞；而彈頭所帶高熱亦會造成器官化學性變化(Burn injury)；部份文獻亦提及子彈穿刺體內，將造成程度不一之細菌感染；此外，子彈之行進路徑非直線，而是螺旋狀自轉加公轉之不規則前進；更有甚者，當彈頭在體內遇到阻力時，會產生不規則之彈跳，因此即便槍擊處在胸部，仍有極大可能造成橫膈以下之腹部損傷。以常見之45手槍為例，其彈頭直徑雖為0.45英吋(約1.14公分)，然而其在體內造成之傷害，絕非僅有直徑1.14之腔室，往往是數倍大之損害。路徑中之器官將遭到撕裂、斷面會因高熱而壞死、傷口將帶入體表之細菌感染。

槍傷之基本處置原則皆奠基在高級外傷救命術(ATLS)之上，依循Primary survey先穩定生命徵象，再進行Secondary survey徹底檢查之原則

1. 先找出直接威脅生命的問題
2. 先排除直接威脅生命的問題
3. 必要時，診斷與治療同時進行
4. 必要時，治療必須走在診斷前面

頭部槍傷

頭部槍傷除可能造成腦組織受損外，更直接之傷害是呼吸道抑制與無法控制之口鼻出血。

1. 呼吸道抑制-當評估病患有建立呼吸道之需要，然而傳統氣管插管因槍傷傷口造成困難時，需第一時間考慮外科建立呼吸道（Surgical airway, cricothyroidectomy）
2. 口鼻出血-出血部位無法辯識或無法壓迫縫合止血時，除盡快照會相關專科外，血管攝影栓塞止血為必要之考量
3. 腦組織受損—無論意識狀況如何（即使昏迷指數滿分），頭部槍傷均建議做腦部電腦斷層檢查

頸部槍傷

若頸部槍傷病患出現生命徵象不穩定或高度懷疑為血管受損之表徵（hard signs）（後述），皆需考慮外科手術。前頸部槍傷定義為鎖骨以上與後胸鎖乳突肌（posterior border of the sternocleidomastoid muscle）之前緣，可做初步傷口探查，若傷口未深及platysma muscle，可視為一般撕裂傷，而無需進一步檢查。若深及platysma muscle，則需依不同區域建議以下處置：

Zone I is the thoracic inlet to the cricoid cartilage.
a. CTA arch and neck 
b. Evaluation of esophagus with EGD and esophagram
c. Consider evaluation of trachea with bronchoscopy 

Zone II is the cricoid cartilage to the angle of the mandible.
a. CTA neck
b. Evaluation of esophagus with EGD and esophagram
c. Consider evaluation of trachea with bronchoscopy

Zone III is above the angle of the mandible.
a. CTA neck and soft tissues
b. Visual inspection of oropharynx

胸部槍傷