概述

縱膈腔主要指胸腔內兩側肺臟中間的部位。就解剖組織學而言，除外表的皮膚肌肉組織之外，前為胸骨，後為脊椎; 縱膈腔的器官，包括胸腺、心臟、大血管、氣管、食道等重要的器官。一般而言，縱膈腔分為「前」、「中」、「後」三個部分。1.前縱膈腔是指胸骨後面，心臟前方部位。2.後縱膈腔位於脊椎前緣心臟後面的部位。3.中縱膈腔則介於前、後縱膈腔之間，所佔部位比例較大。以急性致命的病症分析，則包括心臟、大血管、氣管、食道。解析影像時，仍應養成並遵從所謂的“閱讀影像的順序與邏輯”，方能配合病徵、檢查檢驗的判斷，做出正確的診斷。

急性胸痛是急診常見的主訴，12導程心電圖(electrocardiography, ECG)與胸部X光(chest x-ray, CXR)是常見的檢查，而忽略CXR的線索，在鑑別縱膈腔重要疾病，極可能有致命的風險。

病例一

年長女性，糖尿病病史和瓣膜心臟疾病(曾接受瓣膜置換術)病史多年，忽然胸痛，冒冷汗伴隨快要暈倒的感覺，因而求診。就醫時量測的生命徵象：體溫 36°C，心跳40次/分，呼吸16次/分，血壓 134/94 mmHg，近幾日並無發燒情況(已檢測COVID-19 PCR為陰性)，沒有明顯背痛，腹痛。重點身體診察結果，心跳慢但規則，有心雜音; 腹部無壓痛，皮膚無發紅或是起疹子，臨床懷疑急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)，予以臨床診察監測。 (影像如下圖)

上方的胸部影像檢查，試著判讀一下，哪裡不對勁嗎?

影像說明如下：

圖左：和舊片做比較，縱膈腔(紅色虛線)明顯寬了許多；右側(紅箭頭)明顯往外側膨脹。

影像判讀技巧：舊片做比較；如無舊片，運用正常結構比例(正常縱膈腔2:1)

臨床決策

處置後心律可達60次/分，胸痛情況改善，12導程心電圖呈現sinus rhythms，抽血報告無電解質異常，Troponin I < 0.01 ng/ml。檢視胸部X光後，臨床診斷更改為”疑似縱膈腔疾患”，繼而安排電腦斷層(CT)檢查。(影像如下圖)

圖左：非典型主動脈剝離（atypical aortic dissection），主動脈內壁血腫(Type A Intramural hematoma, IMH) (紅色箭頭處；符合在X光下看到的異常(圖右)

影像思辨

主動脈為何沒有剝離面的撕裂證據？

因為非典型主動脈剝離的可以是主動脈的營養血管(vasa vasorum)破裂導致，亦可以是動脈粥狀硬化(atherosclerosis)斑塊(plaque)的穿透性潰瘍(penetrating ulcer)所致(如左下圖，黃色箭頭處)。

病人經照會心臟血管外科醫師，後續轉送至開刀房，經實施TEVA ( Thoracic endovascular aortic/aneurysm repair)後入住加護病房，病況穩定。

病例二

中年男性，冠心症曾置放過心臟支架病史，主訴急性胸痛。就醫時量測的生命徵象為體溫 36.2°C，心跳62次/分，呼吸18次/分，血壓 160/90 mmHg。近幾日無發燒情況(已檢測COVID-19 PCR為陰性)，胸痛並無輻射至肩膀，背及腹部，無外傷病史。心電圖呈現竇性心律(noraml sinus rhythms, NSR)，並無明顯ST波段上升，追蹤的ECG亦無明顯變化；重點身體診察結果，心跳規則，無心雜音；腹部無壓痛，皮膚無發紅或是起疹子。予以抽血檢驗，安排CXR。(影像如下圖)

上方的胸部影像檢查，試著判讀一下，哪裡不對勁嗎?

影像說明如下：

圖左：和舊片做比較，縱膈腔(紅箭頭及虛線)明顯寬了許多；右上側(黃箭頭及虛線)有明顯的radioopaque lesion (軟組織增加的影像稱謂)。

影像判讀技巧：舊片做比較；所謂“縱隔腔變寬”（一般而言，大於8公分為異常），就X光的對比影像中，若是偏向“軟組織”(soft tissue density)的顯像，而非出現如空氣般低顯像，則需將大血管疾患或是急性食道破裂病症等病徵，列為鑑別思考。

臨床決策

床邊超音波檢查，無心肌收縮異常。考慮主動脈疾患，安排CT檢查，如下圖:

圖左上：影像呈現soft tissue density 於心臟外 (紅色虛線處)。少量心包膜積液。

圖左下：影像呈現有小血管再bleeding (黃色箭頭處)。

圖右：影像呈現大片soft tissue density (紅色虛線處)及acute bleeding (黃色箭頭處)於心臟外側。(mediatinum hematoma and suspect vessel bleeding)

影像判讀技巧：縱膈腔中包含許多血管組織，須考慮注射顯影對比劑，隨著血管的解剖走向追蹤，方能做比較正確的判斷。

影像思辨

在鑑別診斷的思維，思考“出血點或是血腫形成原因”方面，心包膜的積液不明顯的狀況下，升主動脈剝離的可能性則會降低，其他的較小的血管或可藉由CT影像重組而追溯出可能的源頭，進一步可能需借助血管攝影跟血管栓塞術治療。

病人安排住加護病房經過監測和施行，保守治療，生命徵象穩定，隨後於門診追蹤，2個月後追蹤的電腦斷層影像，縱隔腔的血腫已消失大部分。（註）

影像學習重點

1. 影像判讀應建立順序性，並比較之前的影像。

2. 縱膈腔內包含許多重要且致命的血管疾患，顯影對比劑使用有助於鑑別診斷；配合解剖組織特性做出判讀。

3.影像判讀仍應具備鑑別診斷的思維，探究其可能的成因，即時跨團隊討論，做出最適當的處置決策。

結論

胸腔和縱膈腔疾病延遲診斷及治療，死亡率相當高。臨床上需考慮病人的年齡、共病、異常的生命徵象、風險等加以鑑別診斷；影像的安排以及取得方面，對於可行走和配合影像標準拍攝的病人，CXR的側面照(lateral view)能提供更多的信息，當然可以嘗試床邊即時超音波的施作，先做初步診察; 在影像判讀方面，除了熟悉正常的影像結構外，建立屬於自己的讀片思維，在重大且可能致病的疾病的思考，順著解剖而溯源，有機會及時發現疾病，且做出最適切的臨床決策並處置。