談到災難現場的檢傷分類，大家最耳熟能響的莫過於START檢傷法(Simple Triage And Rapid Treatment，簡單分類及迅速治療)，如(圖一)，在一分鐘內能將病人依照「呼喊集合」、「呼吸評估」、「循環評估」及「意識評估」將傷患分成重傷組(紅色)、中傷組(黃色)、輕傷組(綠色)及期待治療組(黑色)。雖然到目前為止其效用尚缺乏實證醫學的證明，但在台灣，START檢傷法儼然已成為大部分災難現場初級檢傷最常用的模式，也被廣泛列入在院前救護人員的教育訓練上。然而，START檢傷法在使用上的限制，卻也是我們不容小覷的課題，尤其是在毒化災、火災、穿刺傷等所造成的大量傷患事件中，這些災害類型所造成的傷患存在快速變化的潛在風險，因此單純用START檢傷法來做檢傷分類較容易造成錯估病人傷情的狀況。

圖一 START檢傷法流程圖

2015年6月27日，台灣發生了令人遺憾的八仙塵爆事件，一下子造成約500多人的燒燙傷病患，在這個燒燙傷的大量傷患事件中，雖然慘痛，我們也從中學習到許多實戰的經驗。面對這樣大規模的災難，第一線的救護人員本能地用上最熟悉的START檢傷法，卻遭遇到某些困境如下：

一、「呼喊集合」效果不彰：大部分患者的四肢都因為燒燙傷疼痛，不方便行走，因此企圖藉由行走辨識出輕傷的病患，將沒有效果，且大部分的病患就會被判定為中傷或是重傷，但實際上這些病患卻不見得有立即的生命危險。

二、呼吸道灼傷的病人難以察覺：在八仙塵爆中，疑似呼吸道灼傷的病患不在少數，但依照START 檢傷法來處理並沒有疑似呼吸道灼傷相關徵兆評估，如顏面燒燙傷、講話聲音沙啞、口鼻有炭粒、呼吸有異音···等等，這些病患可能會快速惡化。

三、呼吸次數及循環評估困難：大部分患者四肢皆有燒燙傷，在碰觸患者的肢體時，患者會劇痛不已，在評估患者的呼吸次數與橈動脈或微血管充填時間時，相當不容易，也需耗費較多時間。

四、燒燙傷面積評估困難：病患因疼痛難以翻身，或身上衣物黏在皮膚上，較難精準評估燒燙傷面積。

相對於其他疾病或傷害，平時燒燙傷的病人數量相對較少，因此，醫院的燒燙傷醫療床位或資源通常不會太多，當燒燙傷大量傷患事件發生時，這些有限資源的有效利用便更顯重要，要能達到有限資源的最有效利用，透過適當的檢傷分類方式將傷病患的嚴重程度區分出來，絕對是第一步要做的。目前，不倚賴實驗室數據而能預測燒燙傷病人預後較好的參考依據大概是Sandra Taylor等人發表的文章中的結論，在這篇研究中重新統計西元2000年後資料完整的112,912位燒燙傷病患的預後，依照年齡分層為縱軸，總體表燒燙傷面積(Total Body Surface Area, TBSA)為橫軸，得到一個死亡率的對照表，如表ㄧ，因此只要知道病患的年齡及燒燙傷面積，就可以對照出病人的死亡率。從表中可知，當總燒傷體表面積達到90%以上，年齡超過30歲的傷患死亡率就大於95%，當年齡超過70歲時，總燒傷體表面積達到50%以上死亡率都在93%以上，而年齡在30歲以下的傷患，無論總燒傷體表面積多少，死亡率都在90%以下。事實上這篇文章是延續2005年Saffle JR等人發表的文章對之前燒燙傷病患統計的做法對西元2000年後的傷患重新統計，表格中所有層級的死亡率都比過去更好，這也代表近一、二十年來對燒燙傷病患醫療上的進步。然而，如果要單獨把這個表應用在現場檢傷，卻會遭遇某些困難，比如說總燒燙傷面積的評估在現場不容易很精準判定、意識不清的燒燙傷病人有時候年齡很難從外表評估。

另外，在2018年3月Agnieszka Surowiecka-Pastewka等人發表的研究中發現，燒燙傷病患死亡的機率跟其年齡、總燒燙傷體表面積、深度燒燙傷體表面積、是否有呼吸道燒灼傷、心跳速率及血壓值呈現有意義的相關性。Agnieszka等人將收納的842人隨機分成兩群體，分別含三分之二(A組)及三分之一(B組)的人數，在考量燒燙傷大量傷患事件現場傷患年紀常常不易得知且盡量避免需要儀器的測量下，他們對A組的數據分析後選定幾個要素制定了一套新的燒燙傷大量傷患現場檢傷分類流程，如圖二。先評估病患深層燒燙傷(深二度燒燙傷以上)的體表面積，如果小於5%，死亡風險小於5%，為綠色輕傷，可以等待後續處置。如果深層燒燙傷的體表面積大於50%，死亡風險大於95%，為黑色期待治療組，做症狀治療即可。如果深層燒燙傷的體表面積介在5-50%之間，則進一步評估收縮壓是否超過60毫米汞柱，以摸頸動脈脈搏判定，摸得到代表大於60毫米汞柱，若小於60毫米汞柱，則為黑色期待治療組，症狀治療即可。若收縮壓大於60毫米汞柱，再看總體表燒傷面積，若總體表燒傷面積大於50%則為紅色重傷須立即處置，且優先後送，若小於50%則為黃色中傷，後送排第二順位。其中，若黃色病患存在有呼吸道燒灼傷的徵兆，則晉升為紅色重傷。

他們把由A組數據規劃出來的這個檢傷分類流程圖套用在B組的身上，其所分類出來的黑色、紅色、黃色及綠色傷患的死亡率，在這兩個群組中幾乎一樣，A組跟B組的死亡率由黑色、紅色、黃色及綠色依序各為100% vs. 100%、60% vs. 64%、20% vs. 22%、2% vs. 0.5%，這套流程似乎成功一致性地分類了B組的傷情。但是同樣的，這些從住院病人抓出來燒燙傷面積資料，要在現場精準判定是很困難的，尤其是在這個流程圖一開始便要評估到深二度燒燙傷以上的面積，更是困難。

表一 年齡-燒傷面積-死亡率統計表

事實上，很難說到底哪一套檢傷分類系統是最適合燒燙傷大量傷患事件，比如說光是燒燙傷體表面積的評估就很難每個人都熟悉及能精準判定，又比如說很多災難事件造成的燒燙傷其實可能合併身體的創傷，不是只有燒燙傷，那又該用哪一套檢傷分類系統？而在執行面上，要讓每一位第一線救護人員熟悉每一套或較少用到的檢傷分類系統，實務面真的可行嗎？尤其在台灣各地EMS發展程度不一的環境下。以我個人的觀點，在台灣目前緊急醫療救護系統的環境下，針對燒燙傷大量傷患事件的現場檢傷分類，也許可以考慮以下幾種作為：

1.以START檢傷法為基礎去執行檢傷分類，中傷及輕傷病患再加上呼吸道燒灼傷徵兆的判定，若有呼吸道燒灼傷徵兆則晉升判為重傷。意識不清的病患需特別加強呼吸道的評估跟照護。

2.檢傷分類是動態的過程，需教導第一線救護人員遇到燒燙傷這種類型災難的大量傷患時更需適時進行重複檢傷，尤其是有呼吸道燒灼傷徵兆的傷患。

3.也許可以考慮在每個救護團隊中培養一些燒燙傷檢傷分類種子人員，或設置燒燙傷快速反應小組，這些成員接受完整的燒燙傷檢傷分類訓練，當遇到這類型的災難時，可以進駐傷患集結的救護站協助二級檢傷的執行，更精確決定後送的優先順序及醫院的選擇，將有限資源做最佳利用，也可以協助現場作初級檢傷。

    在災難的緊急應變當中，事實上最終所有的問題都會被解決，只是過程中要損失多跟少的差別，多一分準備，少一分損失。沒有任何一套緊急應變計畫是最完美的應變計畫，即便是同樣類型的傷患也常來自很多不同的情境，就像燒燙傷傷患的環境可能來自火災、氣爆或像這次八仙樂園的粉塵燃燒，其可能合併的問題也不同，但熟悉既有的應變計劃是第一線人員做應變的根本，而應變計畫應隨著一次又一次的試驗更臻完善。談到檢傷分類法亦是相同的概念，也許未來真的會發展出一套最好的檢傷分類方法，但在此之前，唯有把基本的根紮穩，先把平常能做的評估做好，再依據各種類型災難傷患的不同特性去應變，才有機會增加傷患存活的機率，希望這篇文章能帶給大家對燒燙傷病患跟預後相關的特性有更深一層的認知，未來再遇到燒燙傷大量傷患處置做檢傷決策時，能多一分的把握，不管是在災難現場的初級檢傷，或是在傷患集結的醫療站的二級檢傷，甚至是到醫院時的三級檢傷。