急診重點式超音波的應用最主要是協助回答YES or NO的臨床問題，如外傷患者有無明顯大量的氣胸、有無明顯的血胸、有無顯著的腹腔內積液等。在累積一定掃描經驗和開始具備跨系統掃描能力後，超音波能在不同的面向來協助因應急診醫療上所面對的挑戰。本次分享的個案為一91歲的女性長者，因在家中跌倒，撞到右側胸部，因疼痛多日至門診診治，門診開立X光檢查後，約定隔週返診看報告，患者在照射完X光後返家。放射科醫師隔日閱片時發現患者有多處肋骨骨折和氣血胸，主動聯絡患者至急診部門診治。

胸部X光影像 (圖1-3)

圖1、2為急診就診前一日門診開立之X光，圖3為急診時的X光，綜合以上影像可見右側有多處肋骨骨折，同時合併有明顯的皮下氣腫、氣胸和血胸。

圖1-急診就診前一日門診開立之雙側肋骨X光                                            圖2-急診就診前一日門診開立之雙側肋骨X光

圖3-急診就診日胸部X光

超音波的使用考量和影像解析

        患者就診時生命徵象穩定，無呼吸窘迫，右側胸部無開放性傷口，但觸診時有多處壓痛和明顯皮下氣腫。雖然超音波也是肋骨骨折實用的診斷工具，然而此患者X光上已呈現明顯多處肋骨骨折，筆者在此個案便未再進行肋骨骨折的掃描。

多處肋骨骨折另一個需處理的問題是疼痛，這有可能會進一步造成患者不敢呼吸，更可能進一步造成肺擴張不全、感染和低血氧等併發症。多處肋骨骨折患者的疼痛，可藉由超音波輔助的疼痛控制主要有Serratus anterior plane block(SAPB)和Erector muscle plane block(ESPB)。此患者右側前側胸有大範圍的皮下氣腫，會讓SAPB的注射介面不易辨識，再加上骨折斷處多在後側，因此ESPB會是較佳的選擇，筆者也進行了該介面的掃描和準備。由於患者生命徵象穩定，且疼痛在可忍受範圍，因此在醫病共享決策的討論後，患者和家屬傾向先不進行超音波導引的ESPB。

雖然X光有明顯異常，但對於該患者，筆者仍進行完整的EFAST掃描，以釐清是否有合併其他的傷勢，確認患者無心包膜積血，無左側明顯氣胸、無左側明顯血胸、同時無明顯的腹腔/骨盆腔游離液體後，再來便是右側氣血胸範圍的確認和思考治療策略。診斷血胸時，除了常規雙側腋下的掃描介面【影片1】，另一個可使用的介面為劍突下沿肋緣經由肝臟來探查右側肋膜底部是否有肋膜積液【影片2】。左側肋膜底部由於大多受到胃部空氣干擾，同時沒有足夠的肝實質來做為視窗，因此很難由這個介面來觀察。若此患者剛受傷，考量其多處肋骨骨折，建議至少應安排胸部電腦斷層以完整評估傷勢，如果腎臟功能予許，又或臨床不穩定，應加做顯影劑注射的影像會更適當。

        在一篇近期整理文章提到，雖然電腦斷層仍是診斷氣胸最準的工具，超音波的便利和快速移動、無放射暴露和遠優於胸部X光的準確性(Sensitivity 98.6% / Specificity 85.5%)，超音波無疑是診斷和治療氣胸時非常實用的工具。雖然皮下氣腫的存在會造成干擾而不易診斷，然而外傷患者合併皮下氣腫時也通常意味著患者有合併氣胸存在的可能。(1)

由【影片3】可見該患者右上胸部有皮下氣腫，同時右前胸多處肋間掃描無法觀察到肋膜滑動，符合該患者X光上的發現。皮下氣腫雖然是超音波評估肋膜的天敵，但外傷患者合併有皮下氣腫，幾乎就代表該患者有合併氣胸。由肋骨高回音的表面和肋膜高回音的線條所呈現的高低落差影像，被稱為Bat sign【影片4】【影片5】。由於皮下氣腫的空氣也是呈現高回音，因此存在皮下氣腫的部位，會觀察不到典型的Bat sign【影片6】。如果有需要評估皮下組織、肋骨和肋膜表面，可改用高頻的線形探頭，更容易觀察皮下氣腫的存在【影片7】，氣胸時消失的肋膜滑動也更容易呈現，【影片5】。【影片8】可見皮下氣腫干擾造成下方肋膜觀察的困難，因此臨床上掃描若遇見患者有皮下氣腫，應考慮排胸部電腦斷層以便觀察傷勢的全貌。超音波在已知氣胸掃描時的應用和筆者曾臨床使用過的情境如下: 可藉由肺點(lung point)的位置來判斷該者是否需要進行引流或觀察，若lung point在腋前線的外側應考慮引流治療， 超音波也可協助定位最適合的穿刺肋間—沒有肋膜滑動和最薄的肋間厚度。在放置引流管後，也可藉由評估肋膜滑動的恢復程度來即時評估肺部擴張的成效。在放置引流管前，可考慮在超音波輔助下，將局部麻醉劑精準施打在肋間和肋膜的表面，以減輕放置引流管過程中的不適感。氣胸治療目前大多是使用內附stylet的pigtail直接穿刺引流，pigtail本身的材質不容易在超音波下直接呈現，放置時一般也都是選最短的路徑來放置，因此在定位合適肋間和確認皮膚到肋膜深度後，便不需要利用超音波來即時的掃描。

游離空氣如氣胸的掃描以前胸掃描為主，而游離液體如血胸便需要著重在最低點的橫隔膜交界處的掃描。【影片1】中所呈現的肋膜積液具有高回音，臨床上常見為血胸或膿胸，此患者合併有外傷，因此最可能為血胸。【影片9】中除可見大量的血胸外，更可見被壓扁的肺實質組織在血胸中擺盪。另外在影片右上角胸腔和橫隔膜夾角處有高回音影像出現，此為氣胸的游離氣體。由影片9的腋中線位置往前腋線【影片10】和前胸處【影片11】 挪動，在愈高的位置掃描，氣胸觀察到的比例和範圍就愈明顯。 【影片12】中在橫隔膜夾角中所呈現為氣胸的游離氣體，可見其滑動和橫隔膜的方向相反，這和一般的肋膜滑動不同。有些患者因胸廓構造的緣故，在平躺時的游離氣體可能會先堆積在肋膜腔的最低點，呈現出X光上的Deep sulcus sign。這種類型的氣胸判讀在超音波掃描下需要使用線形探頭，特別觀察肋膜和橫隔膜交界處和鄰近的肋間，是屬於具有高度挑戰性的情境。

本個案治療考量

雖然傳統上外傷性血胸多以大管徑胸管引流為主，近期有文獻指出，針對臨床上有需要引流的外傷性血胸個案，14Fr的Pigtail引流管相較32-40Fr的胸管引流而言，引流的成效和放置天數上，兩者相差不多，然而在管路忍受度上pigtail遠優於胸管。(2，3) 另一篇Surgery期刊上的回顧文章也認為小管徑的胸管(14Fr)和傳統大管徑的胸管(32-40Fr)在引流血胸的成效和併發症差不多。(4)

由於患者生命徵象穩定，且已91歲高齡，經與患者和家屬討論後，我們選擇了放置2條8Fr的pigtail引流管分別來治療其氣胸及血胸。在超音波的定位下，我們選擇了右前胸鎖骨中線第二、三肋間處進行pigtail引流管放置來治療氣胸。至於血胸的部份，我們在右側腋中線處，藉由超音波定位橫隔膜所在處之肋間後，選定上一個肋間進行pigtail引流管放置。如果希望放置pigtail的位置儘可能靠近橫隔膜處的肋膜腔，最好選擇帶有穿刺針和導線的pigtail引流管，同時在超音波即時掃描下操作每一步驟，這樣才能精準的放置，同時避免併發症的產生。圖2為放置2條引流管後平躺的X光片，圖3為隔日追蹤的胸部X光片。

圖4-放置2條8號pigtail引流管後平躺的X光                                               圖5-隔日於住院中追蹤的X光