急性腹痛是兒童急診常見的主訴，同時考驗看診醫師的問診、觀察和身體診察的決策思維。此個案提供學習剖析模式，從最初的看診邏輯到協尋各專科意見，最終得到方向正確的診斷決策和治療方針。

11歲女童，沒有過去疾病史，初經(menarche)已經來過，主訴為「休息的時候(無外傷)，突然下腹劇烈疼痛1個小時」，因而來急診就醫。病童沒有噁心、嘔吐、或腹瀉，亦無陰道出血。身體診察顯示腹部柔軟，左下腹壓痛無腹部反彈痛。

女性下腹痛的鑑別診斷應考慮三個方向，分別是腹部系統、泌尿系統和婦科系統。因此，看診醫師操作床邊超音波檢查，掃描結果「未呈現明顯腹內積液」，初步排除明顯內出血的可能(急性腹痛至超音波時間約1小時); 再者，雙側腎臟沒有水腫積液，初步的臆斷將常見的「結石引起的輸尿管阻塞」排除。

接下來，懷疑腹部排便問題，故待驗孕陰性結果後，安排站立的腹部KUB 檢查(如圖)。

影像判讀技巧和分析：腹部腸氣大多應於等分的四個象限內出現，於左側腹部明顯減少腸氣，相較而言，增加「軟組織」顯像（soft tissue density），另外，此女童的影像，腸氣的內部也無明顯較多的大便的情況。

臨床剖析：女童的抽血報告: 血液白血球數目(WBC count): 18K(異常)，發炎指數(CRP)正常。留觀期間，由於病童持續左側腹痛，無法緩解，再度診視女童並檢查腹部，此時呈現反彈痛等腹膜炎徵兆，因而安排腹部電腦斷層(CT)。

圖文說明：骨盆腔處有一個大約 8 X 7 公分大小的腫瘤(紅色箭頭處)，壓迫下方的膀胱(藍色星星處)，骨盆腔還有些積液(紅色虛線箭頭處)。雙側骨盆的血管呈現相對地鼓脹狀。

臨床判斷：因病童持續腹痛，無法緩解，臨床思維需考量解剖部位和疼痛形態，病童呈現”缺血性疼痛”的可能，進而懷疑卵巢扭轉的可能，故會診婦產科醫師。由於女童過去沒有性行為經驗，婦產科醫師無法進行陰道超音波檢查，以確認是否卵巢扭轉。基於臨床症狀，配合影像分析，高度懷疑卵巢扭轉合併缺血性疼痛，進而安排手術處理。

臨床和影像判讀思辨：

根據文獻統計分析，卵巢扭轉在電腦斷層影像中最常出現的影像異常，包括卵巢腫瘤、骨盆腔積液、子宮被推擠偏移、骨盆周邊血管鼓脹情形等，這些影像在此案例亦可發現。一般而言，於電腦斷層發現上述影像，須將卵巢扭轉列為鑑別診斷，並安排進一步會診婦產科安排陰道超音波。

回顧此女童案例的情況，到底電腦斷層影像可否協助診斷卵巢扭轉呢? 其實是可以判斷佐證的。在CT上可以診斷卵巢扭轉最特異的特徵(pathognomonic sign): 扭轉的卵巢血管組織 (twisted ovarian pedicle)。

此案例重組的冠狀切面CT 可見此徵象(sign)(紅色箭頭處)(如下方左圖)，下方右圖可見腫脹的輸卵管水腫，如「半月形」分布在卵巢腫瘤旁側(藍色箭頭處)。

此外，施打顯影劑的電腦斷層影像中，卵巢沒有顯影或者減少顯影，也需考慮卵巢扭轉的情況。

影像判讀陷阱

有個陷阱在這裡要提醒讀者，此案例在初次掃描的超音波，病童的卵巢腫瘤被誤認為膀胱，因此沒有在第一時間連接到診斷扭轉的可能性。

圖文說明：此案例的卵巢腫瘤(內容成分像囊腫)在超音波掃描下，其實容易被誤認為膀胱。

臨床診斷

女童接受腹腔鏡手術後，手術結果: 左側輸卵管旁側囊腫扭轉和左側輸卵管水腫，合併有50cc腹腔內血水。

結論

卵巢扭轉是臨床診斷，也具診斷時間的急迫性。使用腹部電腦斷層(必須施打顯影劑)檢查，可以協助診斷卵巢扭轉，尤其是針對無法進一步安排陰道超音波的病患。

針對卵巢懸韌帶和血管的結構及走向，建議電腦斷層需加上「重組的冠狀切面或矢狀切面」的影像，比較容易偵測出變化，進而發現比較特異性的病灶：扭轉的卵巢血管組織。

參考文獻

1.https://radiopaedia.org/articles/ovarian-torsion

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Ovarian Torsion: Diagnostic Features on CT and MRI With Pathologic Correlation/Shauna Duigenan1, Esther Oliva2 and Susanna I. Lee1

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