林秋梅   

新光醫院 急診醫學科

一、前言：

兒童就年齡的定義，一般指的是小於18歲者；然而，因不同的病況或是診治需求，於實證醫學的基礎下，可能採取修正措施。根據美國心臟醫學會所出版的兒童急救指引[1]，歸納整理出兒童急症的分類，包括呼吸急症、休克、神經意識改變、與心律急症（含心跳停止心律）等，除臨床診察思維進行和檢查檢驗，必要時須包括腦部影像檢查。

二、病例：

14歲男性，無過往疾病史。意識改變而送醫，送醫前數小時，病人曾表示頭暈不適，但無頭痛，無視覺或是聽覺障礙，亦無步態不穩情況，近幾日無發燒或是呼吸道相關症狀，無新冠肺炎確診個案接觸史，也沒有旅遊史。生命徵象：昏迷指數E1M1V1，SpO2 75%，血壓 127/71mmHg，呼吸18次，體溫36.5度，脈搏120下/分; 瞳孔大小對稱4 mm，沒有明顯瞳孔反射。臨床處置，先進行呼吸道處置並置入氣管內管，安排腦部電腦斷層(CT)檢查，檢查檢驗結果: blood WBC: 17800/uL (high), hemoglobin: 16.6 mg/dL, ammonia: 105ug/dL (high)。基於臨床臆斷和鑑別診斷，腦部電腦斷層(brain CT)的條件，包括注射對比劑（或稱顯影劑）與否和影像重組（如下圖）。

三、臨床和影像判讀思辨：

根據分析，兒童或是青少年意識改變的原因，臨床上可區分為代謝性或是內分泌因素（如血糖、電解質異常等）、血管性因素（腦血管、腫瘤等）、癲癇、敗血症、毒藥物、外傷等[2]，除一般檢查檢驗外，電腦斷層影像為常見的檢查選項。整體而言，判讀影像，須配合臨床症狀、常見病灶的部位（例如後顱窩、腦中線附近等）、血管分佈多寡、年紀等，作為綜合判斷依據。然而，病程和病生理的解釋也需被考量。在此案例，病人的腦部血管攝影(angiography)圖像（圖三），左側腦部呈現異常血管叢，於CT影像卻呈現“血管顯像偏少”（圖二），常見的成因是“血管痙攣收縮”導致對比劑注射顯像延遲。

   選擇顯像的條件與方式，也會影響診斷與鑑別診斷的準確性和即時性。急診病人，鑑別腦部病灶，常以區別”出血與否”為重點，而選擇“未注射對比劑”的CT，然而，考量鑑別病因，未注射對比劑”的CT影像往往不足以判斷，尤其是兒童或是青少年病人，腦部疾患的比率偏低，以及考量輻射傷害的思維下，執行注射對比劑”的腦部CT的比率不高，審慎施行臨床診察技巧和鑑別診斷思維，才能於第一時間在準確判讀並減少臨床負荷。兒童或是青少年病人，急性意識改變合併腦出血，鑑別診斷包括腫瘤、動靜脈畸形、出血性中風等。另外，腦腫瘤的形成時間較長，臨床病徵出現的時間也比較久，通常呈現血管豐富腫塊且病灶週圍水腫 (如下圖，非上述病童影像)；動靜脈畸形和出血性中風的臨床表徵，以意識改變或是癲癇發作為主要的神經學病徵，屬於急性病程。儘速安排適當的檢查，包括CT和 angiography等，以利及時判斷和儘速安排病人接受適當後續醫療。

此外，病人就醫時，出現血氧過低(SpO2: 75%)，胸部X光呈現雙側浸潤，雖然白血球的指數偏高，根據後續臨床的追蹤，並無感染徵象，胸部X光呈現雙側浸潤應判斷為”神經性肺水腫”(neurogenic pulmonary edema)的病理機轉[3]。

四、影像診斷與陷阱：

左側小腦出血，合併腦室內出血，疑動靜脈畸型。好發於兒的童惡性腫瘤，考量小腦的位置，其鑑別診斷，包括惡性腦瘤最常見為髓母細胞瘤（medulloblastoma）、室管膜瘤（ependymoma）等。

五、結論：

兒童或是青少年病人，急性意識改變，基於鑑別診斷與及時診斷的考量，儘速安排適當的檢查，包括施打對比劑CT和 angiography等，以利病情溝通和後續團隊醫療。影像鑑別診斷，包括腫瘤、動靜脈畸形、出血性中風、毒藥物中毒等。

參考資料:

1. Pediatricadvanced life support. AHA, 2020.

2. HindsT, Shalaby-Rana E, Jackson AM, et al. Aspects of abuse: abusive headtrauma. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45(3):71-79.

3. Ariana Alejandra Chacón-Aponte, Érika Andrea Durán-Vargas,Jaime Adolfo Arévalo-Carrillo, Iván David Lozada-Martínez, Maria PazBolaño-Romero, Luis Rafael Moscote-Salazar, Pedro Grille, Tariq Janjua. Brain-lung

    interaction: a vicious cycle in traumatic brain injury. Acute Crit Care. 2022Feb; 37(1): 35–44.

4. The Radiology if Emergency Medicine. 4th edition. John H.Harris, Jr William H. Harris. Lippincott Williams & Wilkins.