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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第二期小腿後方疼痛時的超音波應用及掃描技巧本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第二期刊登日期：2023/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060209回上頁小腿後方疼痛時的超音波應用及掃描技巧陳國智¹ 、翁健瑞¹、張志華² 1.衛生福利部雙和醫院急診醫學科、2.財團法人新光吳火獅紀念醫院急診醫學科軟組織及骨骼肌肉超音波應用是美國急診醫學會(ACEP）2016年急診超音波指引中12項必學核心項目之一(1)。我們在2016年的一篇整理中指出，急診重點式超音波在這個領域的主要應用包含: 軟組織感染、關節積液、組織內異物辦識及協助取出、長骨及平骨骨折、肌肉和韌帶斷裂、血管阻塞和超音波導引處置等(2)。之前有分別針對超音波在下肢關節積液(3)、胸骨骨折(4)及肋骨骨折(5)等臨床應用進行介紹，本期將會介紹在急診遇到患者有小腿後方疼痛時，該如何應用超音波來協助診斷。 Indication（適應症）小腿後方的疼痛可以是骨骼、軟組織、血管和神經病變等因素和不同的病因所造成，因此用超音波來進行小腿後方疼痛的詳細檢查就急診醫學的觀點而言是不實際也不可以行。如果小腿有明顯腫脹時，超音波的首選應用應是以近端的深部靜脈栓塞為第一考量來進行掃描。若是有可能是感染症時，超音波最主要的應用在於辦識是否有膿瘍的存在。設定明確又適合用重點式照護超音波回答的臨床問題是急診醫師在動手掃描前最重要的事，小腿後方疼痛時超音波可以提供快速又實用的鑑別診斷包括阿基里氏肌腱完全斷裂和小腿後肌肉撕裂傷 (6)。 Acquisition（取得影像）在探頭選擇上，由於掃描的構造為阿基里氏肌腱和小腿後肌肉 (以腓腸肌和比目魚肌為主)，因此以線形探頭為主，如果疼痛的位置在靠近踝關節時，我們通常會由踝關節前方掃描是否是因關節積液造成的疼痛(3)，再來依序是阿基里氏肌腱和小腿後肌肉。掃描時如果可以讓患者趴臥在床上，讓足踝懸在床緣並且露出整個小腿後面，對掃描者而言會是比較容易進行理學檢查和接續掃描的擺位。完整的掃描應該包含橫向和縱向的掃描，由跟骨和阿基里氏肌腱附著處開始，往近端掃描到靠近膝關節或至少是疼痛的部位。不過若設定的鑑別診斷是判斷是否有阿基里氏肌腱完全斷裂和小腿後肌肉明顯撕裂傷時，可以只進行縱向掃描，由跟骨處到最疼痛的部位(6)。(圖1) Interpretation（影像判讀）正常的阿基里氏肌腱在縱向掃描時，會呈現整齊排列的高回音線狀影像 (影片1)，由跟骨附著處往近端掃描時(圖1所示探頭1的位置)，厚度會愈來愈薄，下方會先出現比目魚肌，更靠近端掃描時，變薄的阿基里氏肌腱會轉換為腓腸肌。由跟骨橫向往近端掃描時，阿基里氏肌腱會由像厚餅一樣的蜂窩狀構造，逐漸變成薄片，下方會先出現比目魚肌，然後阿基里氏肌腱消失，此時腓腸肌開始覆蓋在比目魚肌上(影片2)。阿基里氏肌腱完全斷裂時，原本連續線狀排列的肌腱會突然不連續，斷裂處也會有血腫形成，若患者原本的肌腱有鈣化，掃描時也會看到高回音伴隨陰影的鈣化。(影片3，4)掃描者在掃描的同時，可以抓住患者腳板輕微的執行足背屈動作，進行動態性的檢查是否為完全斷裂(影片5)。小腿後肌肉撕裂傷常發生在腓腸肌內側束和阿基里氏肌腱交會附近，因此掃描時探頭主要放置在圖1所示探頭2的位置。肌肉內有肌肉組織，因此回音性較肌腱和靭帶低些，縱向掃描時，肌肉內的纖維紋理會呈現紡錘狀的排列，橫向掃描時，會呈現星芒狀的形態。在肌肉的外層會有高回音的筋膜將肌肉包覆(影片6)。在肌肉明顯斷裂時，紡錘狀排列的肌肉纖維會被破壞呈不連續走向，斷裂處附近也會有血腫的形成 (影片7)。如果要完整記錄斷裂附近的影像，則建議由橫向掃描開始，再轉為縱向掃描，除了可以記錄受影響的範圍外，也可確認受損的解部構造為何者(影片8)。 Medical decision making（醫學上的決策）阿基里氏肌腱斷裂可能來自於過度使用或是小腿肌肉張力過大收縮時導致，對一般民眾和專業運動員而言都是常見的受傷部位，如NBA的KobeBryant和Kevin Durant或是近日台灣的亞洲貓王唐嘉鴻都是深受影響。理學檢查Thompsontest呈現陽性時，就會高度懷疑阿基里氏肌腱斷裂，有時也可明顯摸到阿基里氏肌腱斷裂分離的缺損處。腓腸肌內側束部撕裂傷，也就是俗稱的網球腳(Tennisleg)，常發生在運動過程起跳時或落下時，因小腿肌肉強力收縮造成拉傷。跟阿基里氏肌腱斷裂一樣類似的受傷機轉，影像診斷上以超音波和核磁造影掃描為主要工具。一篇綜合分析也指出，超音波在診斷阿基里氏肌腱斷裂時的敏感性為94.8%，特異性為98.7%，陽性概似比為74，陰性概似比為0.05(7)。完全斷裂的傷害需要儘早診斷以確定後續治療的需求，因此對於急診患者，甚至是到院前的情境而言，重點式的超音波可以協助快速確立診斷，即使是手持式的無線探頭配合手機進行掃描一樣可以達到診斷的目的(影片9)。下次遇到患者在運動過程中突然小腿啪的一聲後痛起來，好像被人踢了一腳的疼痛來就診，除了X光的掃描外，你/妳應該又多了一個好用的診斷工具了。圖1。小腿後方肌肉和阿基里氏肌腱及探頭擺位建議影片說明影片1。影片2。影片3。影片4。影片5。影片6。影片7。影片8。影片9。參考資料: 1.Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, andclinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med 2017;69:e27-e54 2.Chen, KC., Lin, A.CM., Chong, CF. et al. An overviewof point-of-care ultrasound for soft tissue and musculoskeletal applications inthe emergency department. j intensive care 4, 55 (2016). https://doi.org/10.1186/s40560-016-0173-0 3.陳國智、翁健瑞、張志華。重點式照護超音波在下肢關節積液的掃描建議。台灣急診醫學通訊第四卷第六期 4.陳國智、張志華。重點式超音波個案解析:老太太撞到前胸，好痛喔!! 台灣急診醫學通訊第二卷第二期 5.陳國智、張志華。重點式超音波個案解析: 摔車滑倒受傷後胸痛，但是X光沒看到骨折耶 !台灣急診醫學通訊第二卷第四期 6.JamadarDA, Jacobson JA, Theisen SE, et al. Am J Roentgenol. 2002;179:709-716 7.AminlariA, Stone J, McKee R, et al. Diagnosing Achilles Tendon Rupture with Ultrasoundin Patients Treated Surgically: A Systematic Review and Meta-Analysis. J EmergMed. 2021 Nov;61(5):558-567. 回上頁

第六卷第二期
刊登日期：2023/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(2) : e2023060209回上頁

小腿後方疼痛時的超音波應用及掃描技巧

陳國智¹ 、翁健瑞¹、張志華²

1.衛生福利部雙和醫院急診醫學科、2.財團法人新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

軟組織及骨骼肌肉超音波應用是美國急診醫學會(ACEP）2016年急診超音波指引中12項必學核心項目之一(1)。我們在2016年的一篇整理中指出，急診重點式超音波在這個領域的主要應用包含: 軟組織感染、關節積液、組織內異物辦識及協助取出、長骨及平骨骨折、肌肉和韌帶斷裂、血管阻塞和超音波導引處置等(2)。之前有分別針對超音波在下肢關節積液(3)、胸骨骨折(4)及肋骨骨折(5)等臨床應用進行介紹，本期將會介紹在急診遇到患者有小腿後方疼痛時，該如何應用超音波來協助診斷。

Indication（適應症）

小腿後方的疼痛可以是骨骼、軟組織、血管和神經病變等因素和不同的病因所造成，因此用超音波來進行小腿後方疼痛的詳細檢查就急診醫學的觀點而言是不實際也不可以行。如果小腿有明顯腫脹時，超音波的首選應用應是以近端的深部靜脈栓塞為第一考量來進行掃描。若是有可能是感染症時，超音波最主要的應用在於辦識是否有膿瘍的存在。設定明確又適合用重點式照護超音波回答的臨床問題是急診醫師在動手掃描前最重要的事，小腿後方疼痛時超音波可以提供快速又實用的鑑別診斷包括阿基里氏肌腱完全斷裂和小腿後肌肉撕裂傷 (6)。

Acquisition（取得影像）

在探頭選擇上，由於掃描的構造為阿基里氏肌腱和小腿後肌肉 (以腓腸肌和比目魚肌為主)，因此以線形探頭為主，如果疼痛的位置在靠近踝關節時，我們通常會由踝關節前方掃描是否是因關節積液造成的疼痛(3)，再來依序是阿基里氏肌腱和小腿後肌肉。掃描時如果可以讓患者趴臥在床上，讓足踝懸在床緣並且露出整個小腿後面，對掃描者而言會是比較容易進行理學檢查和接續掃描的擺位。完整的掃描應該包含橫向和縱向的掃描，由跟骨和阿基里氏肌腱附著處開始，往近端掃描到靠近膝關節或至少是疼痛的部位。不過若設定的鑑別診斷是判斷是否有阿基里氏肌腱完全斷裂和小腿後肌肉明顯撕裂傷時，可以只進行縱向掃描，由跟骨處到最疼痛的部位(6)。(圖1)

Interpretation（影像判讀）

正常的阿基里氏肌腱在縱向掃描時，會呈現整齊排列的高回音線狀影像 (影片1)，由跟骨附著處往近端掃描時(圖1所示探頭1的位置)，厚度會愈來愈薄，下方會先出現比目魚肌，更靠近端掃描時，變薄的阿基里氏肌腱會轉換為腓腸肌。由跟骨橫向往近端掃描時，阿基里氏肌腱會由像厚餅一樣的蜂窩狀構造，逐漸變成薄片，下方會先出現比目魚肌，然後阿基里氏肌腱消失，此時腓腸肌開始覆蓋在比目魚肌上(影片2)。阿基里氏肌腱完全斷裂時，原本連續線狀排列的肌腱會突然不連續，斷裂處也會有血腫形成，若患者原本的肌腱有鈣化，掃描時也會看到高回音伴隨陰影的鈣化。(影片3，4)掃描者在掃描的同時，可以抓住患者腳板輕微的執行足背屈動作，進行動態性的檢查是否為完全斷裂(影片5)。

小腿後肌肉撕裂傷常發生在腓腸肌內側束和阿基里氏肌腱交會附近，因此掃描時探頭主要放置在圖1所示探頭2的位置。肌肉內有肌肉組織，因此回音性較肌腱和靭帶低些，縱向掃描時，肌肉內的纖維紋理會呈現紡錘狀的排列，橫向掃描時，會呈現星芒狀的形態。在肌肉的外層會有高回音的筋膜將肌肉包覆(影片6)。在肌肉明顯斷裂時，紡錘狀排列的肌肉纖維會被破壞呈不連續走向，斷裂處附近也會有血腫的形成 (影片7)。如果要完整記錄斷裂附近的影像，則建議由橫向掃描開始，再轉為縱向掃描，除了可以記錄受影響的範圍外，也可確認受損的解部構造為何者(影片8)。

Medical decision making（醫學上的決策）

阿基里氏肌腱斷裂可能來自於過度使用或是小腿肌肉張力過大收縮時導致，對一般民眾和專業運動員而言都是常見的受傷部位，如NBA的KobeBryant和Kevin Durant或是近日台灣的亞洲貓王唐嘉鴻都是深受影響。理學檢查Thompsontest呈現陽性時，就會高度懷疑阿基里氏肌腱斷裂，有時也可明顯摸到阿基里氏肌腱斷裂分離的缺損處。

腓腸肌內側束部撕裂傷，也就是俗稱的網球腳(Tennisleg)，常發生在運動過程起跳時或落下時，因小腿肌肉強力收縮造成拉傷。跟阿基里氏肌腱斷裂一樣類似的受傷機轉，影像診斷上以超音波和核磁造影掃描為主要工具。一篇綜合分析也指出，超音波在診斷阿基里氏肌腱斷裂時的敏感性為94.8%，特異性為98.7%，陽性概似比為74，陰性概似比為0.05(7)。完全斷裂的傷害需要儘早診斷以確定後續治療的需求，因此對於急診患者，甚至是到院前的情境而言，重點式的超音波可以協助快速確立診斷，即使是手持式的無線探頭配合手機進行掃描一樣可以達到診斷的目的(影片9)。下次遇到患者在運動過程中突然小腿啪的一聲後痛起來，好像被人踢了一腳的疼痛來就診，除了X光的掃描外，你/妳應該又多了一個好用的診斷工具了。

圖1。小腿後方肌肉和阿基里氏肌腱及探頭擺位建議

影片說明

參考資料:

1.Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, andclinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med 2017;69:e27-e54

2.Chen, KC., Lin, A.CM., Chong, CF. et al. An overviewof point-of-care ultrasound for soft tissue and musculoskeletal applications inthe emergency department. j intensive care 4, 55 (2016). https://doi.org/10.1186/s40560-016-0173-0

3.陳國智、翁健瑞、張志華。重點式照護超音波在下肢關節積液的掃描建議。台灣急診醫學通訊第四卷第六期

4.陳國智、張志華。重點式超音波個案解析:老太太撞到前胸，好痛喔!! 台灣急診醫學通訊第二卷第二期

5.陳國智、張志華。重點式超音波個案解析: 摔車滑倒受傷後胸痛，但是X光沒看到骨折耶 !台灣急診醫學通訊第二卷第四期

6.JamadarDA, Jacobson JA, Theisen SE, et al. Am J Roentgenol. 2002;179:709-716

7.AminlariA, Stone J, McKee R, et al. Diagnosing Achilles Tendon Rupture with Ultrasoundin Patients Treated Surgically: A Systematic Review and Meta-Analysis. J EmergMed. 2021 Nov;61(5):558-567.