李宗祐、黃英傑  

嘉義基督教醫院急診部

    56歲男性，中等身材。走著進入診間，主訴三十分鐘前開始持續胸口痛，合併噁心感、但沒有輻射痛。診療中，他一直皺眉頭，看起來就是很不舒服的樣子，因他講出急診通關密語“胸痛”，醫師診察時，心電圖已做好如下：

    遍尋患者病歷，沒有先前心電圖可供比較。這心電圖若是急性盲腸炎的年輕人的入院心電圖，大部分醫療人員應無懸念地認定無顯著異常。但面臨一位持續胸痛的中年大叔，不免杯弓蛇影地多看幾眼，並懷疑Lead II、III、aVF是否有些許ST depression，V2-4的T波也越看越覺得大隻 (hyperacute T?)

    確認沒用藥禁忌後，舌下先含顆nitroglycerin (NTG)。幾分鐘後病患胸痛毫無改善，加上他太太頻繁進入診間，對醫師表達她的焦慮與不安，醫師心中不祥的陰影因此不斷擴大。課堂上常強調心電圖是活的，沒有之前紀錄可比較或是臨床有需要，稍後再做一次，常能幫助了解有無進行性變化(dynamic change)。打從檢傷迎賓、醫師診療、護理師抽血送驗、建立靜脈管路、舌下含NTG ……，約莫30分鐘後第二張心電圖如下：

    乖乖！的確有進行性變化。您看Lead I, aVL, V3-6導極T波末段已然倒置，這通常代表急性阻塞的冠動脈已自行打通。¹ 此時雖然冠動脈血流已恢復，但因急性期的血塊通常不穩定，大有機會再堵塞，故常需盡早執行心導管擴大戰果、鞏固戰局。² 急診醫師除了給患者靜脈滴注肝素(heparin)、口服雙抗血小板藥劑(Dual antiplatelet treatment; DAPT)治療外，緊急會診心臟科醫師並啟動心導管團隊。

    奇怪的是，病患心電圖有血流恢復的表現，但胸痛卻持續無改善，甚至還開始覺得有點腹部悶痛。緊急床邊超音波看起來左心室並無局部收縮異常、沒有肺水腫，主動脈根部未擴張，然而腹部主動脈因腸胃脹氣阻隔，無法仔細觀察。病患臨床表現，無法單以急性冠心症來自圓其說，故盡速安排胸部電腦斷層來探查是否有其他心血管與胸腔急症。結果，果不其然：

    治療計畫因此急轉彎，立馬喊停緊急心導管治療，改由心血管外科團隊接手。

    胸痛會死人的急症，除了急性冠心症外，莫忘其他這五位惡名昭彰的殺手：1)主動脈急症(acuteaortic syndrome)，包含主動脈撕裂(aorticdissection)、血管壁內出血(intramuralhemorrhage; IMH)以及深孔性潰瘍(penestratingaortic ulcer)；2)近端肺動脈栓塞(pulmonaryembolism)；3)張力性氣胸(tensionpneumothorax)；4)食道破裂(esophagealrupture)；5)心肌炎/心包膜炎(Myocarditis/Pericarditis)。³ 這些惡棍有時或許有些建議性的心電圖異常(例如：瀰漫性ST波段上升於心肌炎/心包膜炎、S1Q3T3於肺動脈栓塞)，但大部分狀況下無法靠心電圖異常來診斷，甚至如本次案例會誘導醫師誤入歧途，不可不慎。

    見山是山，見水是水；見山不是山，見水不是水。這段紀錄於禪宗書籍“指月錄”中的話語，原本用以說明悟道的層級，拿來詮釋醫理，到也入木三分。嚴重胸痛當下固然最常由急性冠心症所引起，卻是還有其他可能致命的急症會如此表現。縱使心電圖顯示心肌缺氧，不論是持續或如本案隨後似乎恢復循環，都不要忘記 “見山不是山”。仔細推敲是否背後另有潛藏急病，適當且及時鑑別診斷，方能助人危難、救人一命。

Take home message :

1. 致命性胸痛，除了急性冠心症外，莫忘其他五大寇

2. 心電圖顯示心肌缺氧改善、可病患狀況無改善時，務必慎思其他可能傷病

Reference: 

1. Matetzky S, BarabashGI, Shahar A, et al. . Early T wave inversion after thrombolytictherapy predicts better coronary perfusion: clinical and angiographic study. JAm Coll Cardiol. 1994;24:378-83.

2. The Task Forcefor the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. 2020 ESCGuidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289-367.

3. Brown A,Slovis CM, McKinney J, Brywczynski J, Dingle HE. The Five Deadly Causes ofChest Pain Other than Myocardial Infarction. J Emerg Med Serv. Jan.01, 2017.Available at: https://www.jems.com/patient-care/cardiac-resuscitation/the-five-deadly-causes-of-chest-pain-other-than-myocardial-infarction/