曾皓平 、蕭雅文

衛生福利部桃園醫院急診部

       在2017年拉斯維加斯槍擊案中，共造成61人死亡，400多人受到槍傷。距離槍擊現場最近的地區醫院(Desert Spring Hospital)接收了近100名病患，而當地的另外兩家外傷中心共接收了近300名病患，此規模遠遠超出了我們平時對於大量傷患的想像。後續WHO和美國戰略準備和物資管理局(ASPR)所提出的建議報告有許多類似之處，值得反思。

急診動線規劃

       近年來，壅塞已經成為急診的代名詞。面對大量傷患時，由於病人辨識不易，且患者數量無法預期，故淨空急診現場，專心處置該事件相關傷患是必須的。除了讓輕症患者盡快出院外，留觀或須住院的患者則仰賴病房端辦理緊急出院(surge discharge)或使用院內其他區域作為擴增急診區。因此，平時就須對醫院可使用區域進行盤點，統計各區狀況(是否有氧氣、足夠插頭等)並熟悉啟動大傷時各區支援人力適合派往何處。

輕重症分離

       有別於演練時多將現場處置區分為輕、中、重症三區，WHO的報告中則大膽建議只分為輕重兩區，在此架構下，急診現場為全區重症區，檢傷和輕症區的處置在戶外進行。此舉可大幅緩解現場壅塞，降低病人辨識的困難，且輕症患者直接在戶外區進行檢傷、治療、離院等一條龍作業，動線上更為順暢。

紙本病歷使用

        ASPR的報告中提到，該槍擊案現場是音樂祭，大部分傷患未攜帶證件，只能以無名氏處理，因此建議使用紙本病歷加上準備夠多的假名，以加強身分辨識。實務面來說，戶外臨時成立的檢傷看診區亦可能面臨無法及時架設電腦、完成連線，支援人力對急診醫令系統相對不熟悉等問題，故紙本病歷系統作為備援仍有其必要性。

跨團隊的溝通

這部分包含了以下幾個層面：

1. 跨科別的溝通：從病房端的人力支援，到加護病房的床位管控，外科、麻醉科醫師對於緊急手術的評估，乃至於開刀房人力召回，每個環節都與急診端能否保持病患暢通有關。

2. 跨職類的溝通：除了現場治療區外，尚要規劃出院等待區、家屬集結區、媒體接待區等等，這些都需要其他職類的即時協助，以保留現場醫療的量能。

3. 與管理階層的溝通：針對大量傷患的教育訓練及事前準備需投入大量的資源，包括軟硬體設備的整合，以及跨部門的溝通協調等等，少了管理階層的介入，將窒礙難行。

4. 適時引入院外資源：在本次槍擊案中，僅有2成病人透過EMT運送，其他病人則透過私人運具，甚至大眾運輸紛至沓來，單靠醫院保全險難以維持急診現場交通管制，因此當地針對類似狀況的演練一直有讓執法人員(lawenforcement)參與。此外，醫療量能明顯無法負荷的Desert Spring Hospital在當晚則直接允許EMT至輕傷區協助治療並轉送患者，如何整合院內外資源是未來可以努力的方向。

持續的教育訓練

       兩份報告的最後不約而同提到了教育訓練的重要性，大量傷患計畫制定後，更重要的是讓所有參與人員都熟悉自己的角色，這就仰賴平時的演練，透過演練發現不足之處並持續精進。

總結

       從本次事件中我們了解到，大量傷患是任何醫院都有可能面臨的挑戰，如何整合現有資源，擬定對應的計畫，並定期舉辦演練，是克服挑戰的關鍵。

參考資料

1. ASPR TRACIE Tip Sheets: Mass Violence/Active Shooter Incidents

2. WHO Academy: Mass Casualty Management for Hospitals

3. ASPR Tracie The Exchange Issue 7