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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010501回上頁

Ketamine之於兒童醫療程序鎮定

黃英傑  
嘉義基督教醫院急診部
前言

侵襲性檢查或治療時，常會帶來疼痛。隨著疼痛或是預期疼痛所帶來的焦慮、恐懼、常常讓患者難與配合、留下不愉快甚至痛苦的經驗，特別是兒童。為了減少這些不良作用，多種藥物可用來止痛、鎮靜。這不但可以減少患者痛苦、也有助於醫療順利進行。諸多鎮靜止痛藥物中，Ketamine獨特具備解離(dissociate)中樞神經與感官感覺的效果。達到劑量門檻時可提供止痛(analgesia)、鎮靜(sedation)、失憶(amnesia)，卻甚少影響呼吸、循環等基本生理功能。

適應與禁忌

適應症

● 短暫、疼痛性治療 (例如：傷口縫合、清創、骨折或脫臼復位、胸管插置等)

● 可能造成極度不快之檢查 (例如：性侵評估)

絕對禁忌 

● 未滿三個月的嬰兒 (呼吸道結構尚未成熟，併發症風險高；4-24個月要留意)

● 思覺失調症 (易惡化)

相對禁忌 

● 顯著刺激咽喉的處置 (容易laryngospasm)

● 氣喘、呼吸道不穩定、氣管狹窄或曾接受過手術

● 呼吸道感染中 (容易laryngospasm)

● 心臟血管疾病，無法承受交感神經亢奮者

● 中樞神經異常，無法承受顱內壓升高者 (如腦瘤、水腦症等)

● 無法承受眼壓升高的眼疾 (如青光眼或創傷)

● 紫斑症(porphyria)、甲狀腺機能亢進

進行方式
1. 確認適應與禁忌，說明過程、含本藥特有的解離反應，並取得同意。
2. 全程需要經驗且受過相關訓練的醫療人員(護理師)，使用儀器監視(ECG、 SpO2、ETCO2、血壓、呼吸速率等)。雖然很少需要，但如同其他麻醉、鎮靜一樣，呼吸道處理及急救的設備必須就近且隨時可用。
3. 雖然靜脈與肌肉注射給藥效果與風險無顯著差別，但是靜脈給藥劑量較少、恢復期較短且較少嘔吐，建議盡量使用靜注給藥。
4. 過程中呼吸功能通常不受影響，但必須協助並確定患童呼吸道通暢，並留意其動作，避免影響呼吸或是醫療。
5. 向患童(家長)說明過程(不痛、讓你睡一覺……)，並鼓勵預期、編造一個美夢。
6. 無須預防性給予anticholingergics (e.g., atropine)，若實在分泌過多抽不勝抽(少見)，再考慮給予。青少年較易於恢復期發生嘔吐，是否預防性給予止吐藥物、或是發生時再治療，由主治醫師依個案考量決定。
7. 全員就位後給予Ketamine
    靜脈注射：1.5-2.0 mg/Kg, 30-60 seconds; 過程較長可追加 0.5-1.0 mg/Kg
    肌肉注射：4-5 mg/Kg; 效果不滿意或過程較長可追加一半劑量
8. (靜脈)注射後，患童會很快”睡著”、即使眼睛不一定閉起來。因肌肉並未癱瘓，過程中患童能動，若無法避免妨礙醫療或維持呼吸道通暢，可考慮適度約束。
9. 恢復時兒童少有不愉快的解離反應，無須預防性給藥。一旦發生，給予benzodiazepines多能改善。
10. 當患童神智已恢復到鎮定前的水平、言行無異，就可撤除監視儀器。如同使用其他鎮定劑，患童運動協調性可能較差達數小時，故囑咐家長留意勿讓其跌倒。不要強制餵食，以免誘發嘔吐。

副作用處置
藥物難免有副作用，雖大型研究顯示在急診接受Ketamine鎮定僅有少數兒童遭遇副作用，對於較可能遭遇的副作用，我們還是應該熟悉並知如何應對。

喉痙攣 (laryngospasm)
某大型研究顯示機率為0.3 %，只要劑量正確，避免施用於絕對禁忌患童、相對禁忌者須留意外，會發生者通常是體質特異(idiosyncratic)者。一旦發生時，給氧、必要時使用甦醒器(BVM)協助呼吸，若無效且血氧持續低下(罕見)，逕行插管。
呼吸抑制 (respiratory depression)
很少發生，因藥物濃度過高所致，常發生靜注1-2分鐘、肌注4-5分鐘後。遵守劑量，靜注務必慢推30-60秒。一旦發生給予人工輔助呼吸，通常都會自行恢復。
嘔吐 (emesis)
青少年、肌注給藥者較易發生，通常發生在恢復期。症狀治療、暫緩進食即可。
解離反應 (emergence reactions)
兒童少見，不論是愉快或不愉快的反應，某大型研究顯示機率為1.4 %。通常發生在恢復期，包括自惡夢中醒過來、激動、譫妄、甚至較為激烈的動作。Benzodiazepines治療有效。
後記
無痛無憂的醫療，特別在兒童身上，一直是人類追求的夢想。現實生活中，難免會生病或受傷。接受檢查與治療過程中、特別是會伴隨疼痛或其他顯著不適，單靠"勇氣"、"意志力"，或是有舒適環境、適當藥物的幫助，感受是截然不同的。醫療發展史上，由麻醉到醫療程序鎮定，讓我們見到了一線曙光。然而這些處置都是耗人力且高成本的，只願意出陽春麵的錢，卻期待滿漢全席的珍饈，是困難且不切實際的。

參考文獻
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