Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第一卷第五期 Ketamine之於兒童醫療程序鎮定
前言 侵襲性檢查或治療時,常會帶來疼痛。隨著疼痛或是預期疼痛所帶來的焦慮、恐懼、常常讓患者難與配合、留下不愉快甚至痛苦的經驗,特別是兒童。為了減少這些不良作用,多種藥物可用來止痛、鎮靜。這不但可以減少患者痛苦、也有助於醫療順利進行。諸多鎮靜止痛藥物中,Ketamine獨特具備解離(dissociate)中樞神經與感官感覺的效果。達到劑量門檻時可提供止痛(analgesia)、鎮靜(sedation)、失憶(amnesia),卻甚少影響呼吸、循環等基本生理功能。 適應與禁忌 適應症
絕對禁忌
相對禁忌
進行方式 1. 確認適應與禁忌,說明過程、含本藥特有的解離反應,並取得同意。 2. 全程需要經驗且受過相關訓練的醫療人員(護理師),使用儀器監視(ECG、 SpO2、ETCO2、血壓、呼吸速率等)。雖然很少需要,但如同其他麻醉、鎮靜一樣,呼吸道處理及急救的設備必須就近且隨時可用。 3. 雖然靜脈與肌肉注射給藥效果與風險無顯著差別,但是靜脈給藥劑量較少、恢復期較短且較少嘔吐,建議盡量使用靜注給藥。 4. 過程中呼吸功能通常不受影響,但必須協助並確定患童呼吸道通暢,並留意其動作,避免影響呼吸或是醫療。 5. 向患童(家長)說明過程(不痛、讓你睡一覺……),並鼓勵預期、編造一個美夢。 6. 無須預防性給予anticholingergics (e.g., atropine),若實在分泌過多抽不勝抽(少見),再考慮給予。青少年較易於恢復期發生嘔吐,是否預防性給予止吐藥物、或是發生時再治療,由主治醫師依個案考量決定。 7. 全員就位後給予Ketamine 靜脈注射:1.5-2.0 mg/Kg, 30-60 seconds; 過程較長可追加 0.5-1.0 mg/Kg 肌肉注射:4-5 mg/Kg; 效果不滿意或過程較長可追加一半劑量 8. (靜脈)注射後,患童會很快”睡著”、即使眼睛不一定閉起來。因肌肉並未癱瘓,過程中患童能動,若無法避免妨礙醫療或維持呼吸道通暢,可考慮適度約束。 9. 恢復時兒童少有不愉快的解離反應,無須預防性給藥。一旦發生,給予benzodiazepines多能改善。 10. 當患童神智已恢復到鎮定前的水平、言行無異,就可撤除監視儀器。如同使用其他鎮定劑,患童運動協調性可能較差達數小時,故囑咐家長留意勿讓其跌倒。不要強制餵食,以免誘發嘔吐。 副作用處置 藥物難免有副作用,雖大型研究顯示在急診接受Ketamine鎮定僅有少數兒童遭遇副作用,對於較可能遭遇的副作用,我們還是應該熟悉並知如何應對。 喉痙攣 (laryngospasm)
呼吸抑制 (respiratory depression)
嘔吐 (emesis)
解離反應 (emergence reactions)
後記 無痛無憂的醫療,特別在兒童身上,一直是人類追求的夢想。現實生活中,難免會生病或受傷。接受檢查與治療過程中、特別是會伴隨疼痛或其他顯著不適,單靠"勇氣"、"意志力",或是有舒適環境、適當藥物的幫助,感受是截然不同的。醫療發展史上,由麻醉到醫療程序鎮定,讓我們見到了一線曙光。然而這些處置都是耗人力且高成本的,只願意出陽春麵的錢,卻期待滿漢全席的珍饈,是困難且不切實際的。 參考文獻 |