台灣急診醫學會

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010502回上頁

Ketamine for rapid sequence intubation

劉孝侃

國立成功大學醫學院附設醫院急診部

維持呼吸道通暢是急診醫師針對病情危急的病患每天所要面對的任務之一，氣管內插管是其中常用及最重要的技術操作。運用快速引導插管(Rapid Sequence Intubation，以下簡稱RSI)來幫助非完全昏迷或還有嘔吐反射之病患完成氣管內管插管是目前在急診廣泛推行的。RSI的好處在於讓接受氣管內管插管病患有適當的鎮靜麻醉，減少過程中的疼痛不適，並降低嘔吐反射減少被嘔吐物嗆到(aspiration)的機會，亦可減少交感神經刺激以避免腦壓及血壓上升，讓插管順利進行並提高成功機率。理想的RSI藥物需具備快速作用及短暫半衰期的藥性、不影響血行動力學變化、無副作用及有相關藥物能逆轉其作用¹，這樣才能確保插管迅速及安全的進行。

Ketamine屬於RSI中的鎮靜(induction)藥物，ketamine機轉為NMDA受體拮抗劑，阻斷glutamate作用，進而產生解離式的麻醉效果(dissociative anesthesia)，目前在急診比較常用在於小兒外科處置鎮靜(procedural sedation)。Ketamine靜脈推注後開始作用時間為30秒，相較於Midazolam及Fentanyl等藥物效果最多可維持4小時，其麻醉效果維持5至15分鐘，因此可降低藥物帶來的風險，並能正確持續評估病患意識狀態。Ketamine會刺激交感神經造成心跳及血壓上升，所以很適合使用在休克的病患。Ketamine也有強大止痛的效果，目前已有越來越多的研究指出其止痛效果甚至優於morphine，筆者認為理論上應可減輕插管後的不適感，進而減少插管後在急診止痛或鎮靜藥物持續滴注的使用，但這還須有實證的研究來支持此理論。Ketamine也具備支氣管擴張的效果，所以在COPD或氣喘合併呼吸衰竭的病患為首選插管藥物。

Ketamine令人詬病的是會刺激交感神經亦導致腦壓上升，所以普遍插管準則皆不建議用在腦部創傷等顱內壓高的病患，故插管鎮靜藥物目前普遍被另一個不會降低血壓、作用快及效果短的etomidate所替代。但最近幾年開始出現推翻ketamine會造成腦壓上升的文獻^2,3，亦有研究指出用在無重度昏迷腦損傷的族群，會增加腦循環和保護神經細胞的效果⁴。除此之外，etomidate會抑制11-b-hydroxylase 進而造成腎上腺功能抑制^5,6，用在敗血症等病況危急病患可能會增加死亡率^7,8。Ketamine有negative intropic效果，不建議使用在心臟衰竭或急性心肌梗塞的病患。

Ketamine使用在插管時建議劑量為1-2mg/kg/IV，肝腎功能不全的病患劑量無須調整，針對小兒病患建議使用atropine做為前導藥物來減少口中分泌物的產生。

總結此篇文章，ketamine是etomidate以外較不會造成低血壓的鎮靜藥物，雖然有增加腦壓的疑慮，亦在心臟衰竭或心肌梗塞的病患可能產生風險，但針對敗血性休克、嚴重氣喘導致氣管痙攣等族群，使用此藥物應是優於etomidate的。最後整理目前常用的RSI鎮靜藥物比較表提供讀者參考⁹。

常用的RSI鎮靜藥物比較表^1,9,10

藥物名稱	作用時間	持續時間	劑量	優點	缺點	懷孕分級
Etomidate	15-45秒	3-12分鐘	0.3mg/kg/IV	適用休克病患降腦壓	抑制腎上腺	C
Ketamine	30秒	5-15分鐘	1-2mg/kg/IV	適用休克病患支氣管擴張止痛	可能增加顱內壓可能降低心輸出量	B
Midazolam	60-90秒	1-4小時	0.1-0.3mg/kg/IV	無	血壓降低	D
Propofol	15-45秒	5-10分鐘	1-2mg/kg/IV	降腦壓控制癲癇支氣管擴張	血壓降低 Propofol infusion syndrome (高劑量)	B
Thiopental	30秒	5-10分鐘	3-5mg/kg/IV	降腦壓控制癲癇	血壓降低釋放組織胺易引發氣管痙攣	D

參考文獻

1. Joanna L. Stollings, Daniel A. Diedrich, Lance J. Oyen, et al. Rapid-Sequence Intubation: A Review of the Process and Consideration When choosing Medications. Ann Pharmacother 2014;48(1): 62-76.

2. Filanovsky Y, Miller P, Kao J. Myth: ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM 2010;12(2):154–157.

3. Cohen L, Athaide V, Wickham ME, et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med 2015;65(1):43–51.

4. Bell JD. In Vogue: Ketamine for Neuroprotection in Acute Neurologic Injury. Anesth Analg 2017;124(4):1237-1243.

5. Hildreth A, Mejia VA, Maxwell RA, et al. Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rapid sequence induction: a prospective randomized study. J Trauma 2008;65(3):573-579.

6. Cotton BA, Guillamondegui OD, Fleming SB, et al. Increased risk of adrenal insufficiency following etomidate exposure in critically injured patients. Arch Surg 2008;143(1):62–67.

7. Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF. Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2012;40(11):2945-2953.

8. Rech MA, Bennett S, Chaney W, Sterk E3. Risk factors for mortality in septic patients who received etomidate. Am J Emerg Med 2015;33(10):1340-1343.

9. Vissers RJ. Intubation and mechanical ventilation. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2016:chap 29.

10. Hampton JP. Rapid-sequence intubation and the role of the emergency department pharmacist. Am J Health Syst Pharm 2011;68(14):1320-1330.