李宗祐、黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

Appetizer

       17世紀時，玻璃製品可是比黃金還要貴重的奢侈品。因此掌握核心技術的威尼斯共和國(Repubblica di Venezia)，為了捍衛此“護國神山”，不但嚴格管制出口，還將所有工匠集中在Murano島集中看管保護，以免動搖國本。同時代自稱太陽王的路易十四，為了彰顯他的財富建造的凡爾賽宮(Château de Versailles)，就進口大量威尼斯的玻璃製品，造就了包括名聞遐邇、也是一次世界大戰後簽屬合約(Treaty of Peace)的場地 – 鏡廳(Hall of mirrors)(下圖)。

       在一鳥語花香的清晨，太陽王正困惑昨天在鏡中看到“右邊”臉頰上似乎有一小突起，在隨從服侍更衣後，緊急應召前來的御醫進入起居室(the King’s chamber)。御醫仔細診察後，戰戰兢兢地報告：啟稟大王，您“左”臉上的……。自古以來，欺君者的下場雷同，凡爾賽宮後花園的某區植物加菜囉！

*版權宣告：本照片乃作者拍攝。身為一般觀光客、且忠於實況，難免有其他遊客入鏡，請見諒。

Entrée

       82歲男士，晚上胸悶痛、冒冷汗、血壓高，半小時後出現在急診檢傷。入門血壓238/103 mmHG、脈搏76 bpm、體溫36.1℃。因成功講出通關密語“胸悶”、立即迎入貴賓室伺候，入門心電圖如下：

       哇！導極 I、aVL ST波段上升、V2~V6 ST波段下沉，這不就是左心室高側壁與後壁的STEMI？ 過去病史有高血壓，於診所家庭醫師處規則控制。急診藥物治療後，疼痛稍有改善。胸部X光未見肺水腫，床邊超音波未見主動脈基部擴張或是心包膜腔積液。緊急會診值班心臟科醫師、啟動心導管，順利疏通血路，急診檢驗的Cardiac troponin 還在正常值範圍內。術後心電圖如下，：

       雖然V2-V6 ST 波段依仍下沉，導極 I、aVL ST波段上升已消失無蹤。數天後病人預後良好、順利出院。(The END?)

       到此為止，諸位讀者有沒有覺得哪邊怪怪的嗎？(作者是不是江郎才盡，老狗已變不出新把戲？來騙吃騙喝的？) 知道答案的讀者，請在今年急診醫學會年會會場告訴我，前三位有小禮物喔！

Dessert

       第一張心電圖左右手接反了，術前術後的心電圖整體而言並沒有甚麼戲劇性變化

       本集前菜是傳奇，主菜可是真實故事喔。現今醫療量能不足(頻臨崩潰？今年大學醫學系與牙醫學系錄取分數已翻盤)，即使通告滿載，病人還是川流不息。深夜時段，即使調整作息應對，難免還是有部分時段大腦無法150% 運作。對於可能是STEMI、特別無法排除occlusive MI (OMI)的患者，是要啟動緊急導管治療團隊或轉院(無法提供緊急導管檢查與治療的醫院)。

       這位病患雖然不是occlusive MI，雖因症狀典型、心電圖有缺血變化 (受到鏡像效應愚弄致疑為STEMI)，故勞師動眾為他緊急治療、而非當unstable angina 收住院擇日安排心導管。如此對病患利多於弊，只是不知道會不會遭受 “效率太高” 的檢討與責難？如果是腸胃道出血導致diffuse ST depression，加上左右手接反被當作OMI，緊急給予雙抗血小板藥物、靜脈滴注肝素、動員團隊衝導管治療，後果未必見得會是 “王子與公主從此過著幸福快樂的日子”。

Take Home Message

       心電圖判讀，勿忘最基本的心軸、心律。如同在各種高科技儀器林立的今日，腹痛病患莫忘讓他(她)躺下來、雙膝彎曲，衣服上掀、褲子下拉…… 

Further Reading

典型的後壁急性心肌梗塞

https://litfl.com/posterior-myocardial-infarction-ecg-library/

高側壁急性心肌梗塞 

https://litfl.com/high-lateral-stemi-ecg-library/