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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010505回上頁

Ketamine 及酒精戒斷

李振威  
大林慈濟醫院 急診醫學部

酒精戒斷症狀是一種複雜的疾病，導致該症狀的其中兩個主要參與者是GABA(抑制性神經傳導物質)和Glutamate(作用於NMDA受體的興奮性傳導物質)。長期酗酒的人，其GABA受體會向下調節，同時Glutamate受體(例如NMDA)會向上調節；當酒精供應突然中斷時，GABA的抑制能力因為受體向下調節而減弱，相反的NMDA /Glutamate的興奮能力反而增強，因此戒斷症狀的人們處於興奮狀態。然而目前大部分的酒精戒斷治療都集中在GABA上，但有一些藥物，如Phenobarbital及Profofol具有抑制Glutamate反應的功能，而Ketamine也具有拮抗NMDA的特性，因此在臨床上治療酒精戒斷症狀應該佔有一席之地。過去只有一個臨床研究是使用Ketamine治療嚴重的酒精戒斷症狀，而現在已經有三個臨床研究在進行中。

讓我們回顧一下過去使用Ketamine來治療嚴重酒精戒斷症狀的研究，並了解其在臨床上的應用。


研究一 2015年刊登在Annals of Pharmacotherapy journal1

研究方法：回溯性研究

研究族群：23名成年患者使用Ketamine治療酒精戒斷症症

從第一次酒精戒斷症狀治療開始使用Ketamine的平均時間：33.6小時

持續使用Ketamine治療的總時數：55.8小時

使用Ketamine輸液速度之中位數：0.20 mg/kg/hr

結果： 

1. 使用Ketamine治療後，6小時內之酒精戒斷症狀分數並無變化

2. 減少Bezodiazepines藥物之用量：使用Ketamine治療後之第12小時及24小時，對Benzodiazepine藥物需求的中位數分別為 -40.0和 -13.3 mg.

併發症：有一位個案發生藥物過量之不良反應，需要減少劑量

結論：Ketamine似乎可降低Benzodiazepine的需求，並在低劑量時也有效果。

研究二 2018年刊登在Critical Care Medicine journal2

研究方法：回溯性世代研究（該研究制訂了對嚴重酒精戒斷症狀患者使用Ketamine及Benzodiazepines的指引）

研究族群：63位被診斷為震顫性譫妄（DTs）的ICU患者

使用Ketamine治療的平均時間：47小時

Ketamine平均輸液速度：0.19 mg/kg/hr (19位病患接受loading dose)

持續使用Ketamine治療的總時數：55.8小時

使用Ketamine輸液速度之中位數：0.20 mg/kg/hr

結果：

Ketamine的效果

1. ICU住院時間縮短3天 (95% CI, -5.58 to -0.089)

2. 跟指引前相比，插管的機率下降 (odds ratio, 0.14, p < 0.01)

3.減少Benzodiazepines的用量，平均劑量（Diazepam等值）：指引前2,252mg，指引後1,508mg (p = 0.02)　

    -其中在32例插管患者族群之差異性更明顯：3,016 mg vs. 833 mg（p = 0.01）

併發症：有一位個案發生藥物過量而需要減少劑量

研究三 2018年刊登在Journal of Medical Toxicology3

研究方法：回溯性研究

研究族群：30位嚴重酒精戒斷症症的加護病房病患，他們同時接受Ketamine伴隨Benzodiazepines和／或Phenobarbital治療

從開始注射Lorazepam至開始使用Ketamine的平均時間為：41.4小時

持續使用Ketamine治療時間的中位數：54小時

初始Ketamine輸液平均速度為：0.75mg/kg/hr(平均每日最大注射劑量為1.6mg/kg/hr)

結果：

1. Ketamine會減少Benzodiazepines的用量：使用Ketamine後，Lorazepam在前24小時的劑量減少4mg/hr (p = 0.01)

2. 所有30位病患在給予Ketamine治療後之一小時內，其臨床症狀皆受到控制

併發症：

1. 兩位病患使用Ketamine後導致高血壓（但都沒有心搏過速）

2. 六位病人使用Ketamine後接受插管治療（其中兩位的症狀在使用Ketamine後仍然變嚴重）

思考：

1. 此研究所使用的Ketamine劑量比其他兩篇研究還來得高，儘管如此，還是有6位病患在接受Ketamine治療後需要接受插管治療（其中兩位是戒斷症狀變嚴重）

2. 是否是因為24小時之Lorazepam注射的劑量減少4mg/hr（從14mg/hr至10mg/hr）所造成的影響？

3. 此研究的報告指出，30位患者在接受Ketamine治療後的一小時內，其症狀獲得控制，但是許多病人仍然必須持續接受Lorazepam或／和Ketamine注射高達3天。

臨床運用
1. Ketamine在處理嚴重酒精戒斷症狀上，與GABA類藥物同樣扮演重要腳色，它與Dexmedetomidine不一樣，並不會針對其病理生理學；而Ketamine則會作用於其根本原因上。因此Ketamine可以用來減少Benzodiazepines的使用量。
2. 所有三項研究都是回溯性研究而不是實驗性研究，因此在思考Ketamine之臨床運用時必須考慮到這一點，然而Pizon在2018年發現以病人為導向的研究，如ICU的住院時間和接受氣管插管次數的研究結果是有意義的，雖然該試驗設計必須更嚴謹，但是結果發現Ketamine似乎是有效的，並且其副作用相對都很少。
3. 兩項研究中所使用的輸液速率約為0.2 mg/kg/hr，如果考慮使用Ketamine治療酒精戒斷症狀，這似乎是一個好的起點，一些患者則可考慮高達0.3mg/kg靜脈推注治療。

從藥物的作用機轉來看，使用Ketamine治療酒精戒斷症狀是很有道理的，而其治療結果也是有效的，但是這樣的方式會對臨床管理帶來重大的挑戰。
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