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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第八卷第六期擲筊不是聖筊就是笑筊嗎？ Is Heads or Tails the only outcome from coin tossing? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第八卷第六期刊登日期：2025/12/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 8(6) : e2025080602回上頁點閱次數：108 PDF下載次數：1 擲筊不是聖筊就是笑筊嗎？ Is Heads or Tails the only outcome from coin tossing? 李宗祐、黃英傑嘉義基督教醫院急診部前言人類與心臟病發作(heart attack)的奮鬥淵源久遠，1958年Dr. Sol Sherry等人開始使用Streptokinase，嘗試幫急性心肌梗塞(myocardial infarction; MI)的病人“打通血路”，終於在祈求天主(佛祖、真主……)憐憫之外，多了一線希望。之後演進更是百家爭鳴：冠動脈內注射對比靜脈注射、recombinent tissue plasminogen activator (rtPA)對比Streptokinase，進而直接心導管檢查、針對阻塞冠動脈治療……。這些作為徹底改變心臟病發作者命運。急性心肌梗塞及時診斷，日益獲得重視。心電圖起源於19世紀末，到20世紀中葉，體表12導心電圖終於全員到齊。經驗累績告訴我們，這是診斷急性心肌梗塞性價比很高的工具。心肌梗塞除了造成胸痛，心電圖通常會有變化。聽天由命時代，較嚴重、範圍較廣的穿壁性心肌梗塞，病人只要不死，心電圖會在受損部位呈現Q波，這就是所謂的穿壁性、Q波心肌梗塞(transmural, Q-wave MI)。對應較輕微、範圍較小、事後沒有呈現Q波的，就稱為非Q波心肌梗塞(non-Q-wave MI)。隨著打通血路治療的發展，漸漸著重區分緊急打通血路是否對病患有益，不再如以前就結果來論事。2012年修訂心肌梗塞的定義，並於2013年針對較近端冠動脈急性阻塞、心電圖變化為ST波段上升急性心肌梗塞(ST-segment elevation MI; STEMI)的診斷與處置，發表了臨床指引。隨即2014年非ST波段上升急性心肌梗塞(Non-ST-segment elevation MI; NSTEMI)的指引，提供心臟病發作診斷與處置簡單、且容易依循的建議。STEMI之D2D/D2B分秒必爭，對應著NSTEMI穩扎穩打的戰略，自此成為醫界主流，並重塑了社區、緊急醫療網、醫院整體醫療系統。 STEMI/NSTEMI的診斷，對心臟病發作患者診斷與處置提供了簡單、且容易依循的指引。但是人生向來就不單純，經年累月下來，發現約20-30% NSTEMI患者，心導管檢查時發現特定冠動脈完全或接近完全阻塞。此類病患及早打通血路(這時候心導管治療已成主流，只有在很有限的情境下才會考慮相對較不完全的栓溶治療)可以顯著減少病人的死亡與後遺症。因此在原STEMI/NSTEMI基礎下，開啟阻塞性心肌梗塞(occlusion MI; OMI)觀念的新時代。藉由某些特定、非ST波段上升的心電圖變化，加上心臟超音波以及其他影像檢查來找出此類病患，盡力爭取生機。故事 72歲女士，凌晨胸悶胸痛，因症狀持續，07:55到急診就診。檢傷心電圖如下，因不符合STEMI criteria，被分派到治療區等候看診。老師常說心電圖是動態表現，立馬查閱電子病歷，發現六年前的心電圖如下：點選病患叫號，一會兒病人走進診間。她平順地描述平日有高血壓與胃潰瘍，常規在門診拿藥服用。本次胸悶不適已兩、三天，今天凌晨更嚴重，伴隨著冒冷汗、感覺胸部刺刺的，現在還持續胸悶。身體評估中，PoCUS呈現左心室壁並未變薄，但前壁運動較差(regional wall motion abnormalities; RWMA)。臨床表現、心電圖與六年前的差別，加上超音波可見與心電圖變化區域對應的RWMA，近日、可能就是今天凌晨，急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)的機率不容忽視。將病人帶回急救室、依ACS流程給藥、會診心臟科值班醫師、啟動緊急心導管流程、……。心導管檢查顯示冠動脈左前降(left anterior descending; LAD)支中段完全阻塞，心臟科醫師將血栓吸除(aspiration thrombectomy)、以氣球撐開狹窄處，並放置一隻塗藥支架(drug-eluting stent; DES)，完成後無殘餘狹窄。此外左迴旋(left circumflex; LCx)支中到遠段90 %狹窄，合併左心室尖端膨大(apical aneurysm)。術後心電圖如下，患者住院五天後順利出院。結語本案例雖然不屬於STEMI，但機警的醫師與醫療團隊及時發現並治療她的OMI，她的人生因此獲得了改變。 Take home message 急性冠心症，雖然STEMI/NSTEMI是簡單且易於執行的分類，但部分NSTEMI患者，卻是緊急導管可以改善預後的OMI 心電圖一些 ”舊的” MI表現，例如本案poor R-wave progression與biphasic or inverted T，代表的可能是spontaneous reperfusion後的變化病患有症狀、PoCUS呈現急性且對應心電圖變化區域的異常(e.g., 本案前壁未變薄，但有RWMA)，還是要考慮OMI並啟動心導管檢查與治療(primary PCI) 延伸閱讀 (Further Reading) 1. Dr. Smith’s ECG Blog. Chest pain, ST Elevation, well-formed Q-waves, and infarction with peak hs troponin I over 1000 ng/L. Is it OMI? January 31, 2024 Available at: https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-well-formed-q/ 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-425. 3. McLaren J, Alencar JN, Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI. The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction. JACC Adv. 2024 Nov, 3(11):101314. 回上頁

第八卷第六期
刊登日期：2025/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 8(6) : e2025080602回上頁

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擲筊不是聖筊就是笑筊嗎？ Is Heads or Tails the only outcome from coin tossing?

李宗祐、黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

前言

人類與心臟病發作(heart attack)的奮鬥淵源久遠，1958年Dr. Sol Sherry等人開始使用Streptokinase，嘗試幫急性心肌梗塞(myocardial infarction; MI)的病人“打通血路”，終於在祈求天主(佛祖、真主……)憐憫之外，多了一線希望。之後演進更是百家爭鳴：冠動脈內注射對比靜脈注射、recombinent tissue plasminogen activator (rtPA)對比Streptokinase，進而直接心導管檢查、針對阻塞冠動脈治療……。這些作為徹底改變心臟病發作者命運。急性心肌梗塞及時診斷，日益獲得重視。

心電圖起源於19世紀末，到20世紀中葉，體表12導心電圖終於全員到齊。經驗累績告訴我們，這是診斷急性心肌梗塞性價比很高的工具。心肌梗塞除了造成胸痛，心電圖通常會有變化。聽天由命時代，較嚴重、範圍較廣的穿壁性心肌梗塞，病人只要不死，心電圖會在受損部位呈現Q波，這就是所謂的穿壁性、Q波心肌梗塞(transmural, Q-wave MI)。對應較輕微、範圍較小、事後沒有呈現Q波的，就稱為非Q波心肌梗塞(non-Q-wave MI)。隨著打通血路治療的發展，漸漸著重區分緊急打通血路是否對病患有益，不再如以前就結果來論事。2012年修訂心肌梗塞的定義，並於2013年針對較近端冠動脈急性阻塞、心電圖變化為ST波段上升急性心肌梗塞(ST-segment elevation MI; STEMI)的診斷與處置，發表了臨床指引。隨即2014年非ST波段上升急性心肌梗塞(Non-ST-segment elevation MI; NSTEMI)的指引，提供心臟病發作診斷與處置簡單、且容易依循的建議。STEMI之D2D/D2B分秒必爭，對應著NSTEMI穩扎穩打的戰略，自此成為醫界主流，並重塑了社區、緊急醫療網、醫院整體醫療系統。

STEMI/NSTEMI的診斷，對心臟病發作患者診斷與處置提供了簡單、且容易依循的指引。但是人生向來就不單純，經年累月下來，發現約20-30% NSTEMI患者，心導管檢查時發現特定冠動脈完全或接近完全阻塞。此類病患及早打通血路(這時候心導管治療已成主流，只有在很有限的情境下才會考慮相對較不完全的栓溶治療)可以顯著減少病人的死亡與後遺症。因此在原STEMI/NSTEMI基礎下，開啟阻塞性心肌梗塞(occlusion MI; OMI)觀念的新時代。藉由某些特定、非ST波段上升的心電圖變化，加上心臟超音波以及其他影像檢查來找出此類病患，盡力爭取生機。

故事

72歲女士，凌晨胸悶胸痛，因症狀持續，07:55到急診就診。檢傷心電圖如下，因不符合STEMI criteria，被分派到治療區等候看診。

老師常說心電圖是動態表現，立馬查閱電子病歷，發現六年前的心電圖如下：

點選病患叫號，一會兒病人走進診間。她平順地描述平日有高血壓與胃潰瘍，常規在門診拿藥服用。本次胸悶不適已兩、三天，今天凌晨更嚴重，伴隨著冒冷汗、感覺胸部刺刺的，現在還持續胸悶。身體評估中，PoCUS呈現左心室壁並未變薄，但前壁運動較差(regional wall motion abnormalities; RWMA)。臨床表現、心電圖與六年前的差別，加上超音波可見與心電圖變化區域對應的RWMA，近日、可能就是今天凌晨，急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)的機率不容忽視。

將病人帶回急救室、依ACS流程給藥、會診心臟科值班醫師、啟動緊急心導管流程、……。

心導管檢查顯示冠動脈左前降(left anterior descending; LAD)支中段完全阻塞，心臟科醫師將血栓吸除(aspiration thrombectomy)、以氣球撐開狹窄處，並放置一隻塗藥支架(drug-eluting stent; DES)，完成後無殘餘狹窄。此外左迴旋(left circumflex; LCx)支中到遠段90 %狹窄，合併左心室尖端膨大(apical aneurysm)。術後心電圖如下，患者住院五天後順利出院。

結語

本案例雖然不屬於STEMI，但機警的醫師與醫療團隊及時發現並治療她的OMI，她的人生因此獲得了改變。

Take home message

急性冠心症，雖然STEMI/NSTEMI是簡單且易於執行的分類，但部分NSTEMI患者，卻是緊急導管可以改善預後的OMI
心電圖一些 ”舊的” MI表現，例如本案poor R-wave progression與biphasic or inverted T，代表的可能是spontaneous reperfusion後的變化
病患有症狀、PoCUS呈現急性且對應心電圖變化區域的異常(e.g., 本案前壁未變薄，但有RWMA)，還是要考慮OMI並啟動心導管檢查與治療(primary PCI)

延伸閱讀 (Further Reading)

1. Dr. Smith’s ECG Blog. Chest pain, ST Elevation, well-formed Q-waves, and infarction with peak hs troponin I over 1000 ng/L. Is it OMI? January 31, 2024 Available at: https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-well-formed-q/

2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-425.

3. McLaren J, Alencar JN, Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI. The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction. JACC Adv. 2024 Nov, 3(11):101314.