陳穎玲

新光吳火獅紀念醫院  急診醫學科

一、前言

    全方位的急診醫師，除人成人急症、創傷、五官科、精神急症等以外，兒童或青少年各式急症，亦是常於急診就醫的族群。統計指出兒童青少年，發燒合併其他症狀，是最常見稀鬆平常的主訴。此次個案的影像，根據臨床的徵象，安排頭部電腦斷層進行診察的決策。

二、病例概述

    十多歲青少年，除過敏性鼻炎病史，合併長期鼻塞外，無其他內科或兒童陳舊疾患。兒童發展里程碑正常，固定接受過國家規劃完整的疫苗注射。

    就醫主訴為發燒合併全身痠痛約5天，伴隨噁心、頭暈和嘔吐。無呼吸道症狀或是喉嚨不適，亦無近期旅遊史。來診的2天前，開始覺得右側眼睛疼痛和右側眼皮腫脹，疼痛後續蔓延到整個頭部，且疼痛加劇(VAS:7~8分)，活動力和食慾也開始變差。近期無頭部外傷史。就醫時的生命徵象: 體溫 35.6 ℃，脈搏 100 次/分，呼吸18 次/分，血壓114/69 mmHg，血氧濃度100 % (room air)。身體診察呈現臉色蒼白，右側眼皮稍微腫脹，外觀無明顯紅斑或是瘀斑，雙眼球無法往左側移動，兩側瞳孔等大，光反射正常，意識狀況呈現輕微嗜睡，神經學初步檢查並無頸部僵硬情況。抽血檢查，白血球和發炎指數升高(WBC 14,600; CRP 21.4 mg/dL), Seg/Lymph/Band: 65% /10% /19%。基於臨床判斷，病童呈現虛弱無力，無法自行行走就診且需要輪椅協助，對談問診無法聚焦且注意力不集中嗜睡，甚至癱軟。鑑別診斷包括意識改變與發燒臨床分析，腦部病灶須釐清和考量，故安排電腦斷層。

臨床和影像判讀思辨：

    臨床判斷，發燒頭痛，無法聚焦、注意力不集中甚至嗜睡，鑑別診斷的思維邏輯，意識改變與發燒的臨床分析，包括腦部感染疾患需釐清和考量，故安排電腦斷層以鑑別是否為“佔位性病兆(space-occupying lesion)“，抑或腦炎或是腦脊髓炎，甚或僅是不典型表現的病灶。

    診斷科技的工具和操作執行方式，電腦斷層的影像呈現模式，在頭頸部疾患，甚至軀幹的身體疾患，應建立完善的多面向或是影像重組的立體呈現模式，以利病灶與臨床徵象呼相呼應的綜合分析判斷。斷腦斷層影像施作與形成，在病人執行操作後，完善的影像呈現包括有軸狀(axial view)、冠狀(coronal view)、矢狀切面(sagittal view)等面向，對於病人的骨頭外的軟組織器官的解析，能達到比較精準的判斷。

    此病童的電腦影像，電腦斷層影像（非注射對比顯影劑），在冠狀切面（圖一）清楚呈現顏面部上頜竇(maxillary sinus)、鼻腔、篩竇（ethmoid sinus）、蝶竇(sphenoid sinus)等腫脹與不均值等病灶，且與健側對照，佐以軸狀切面影像，額竇(frontal sinus)的腫脹與不均值密度病灶（圖二）能較清楚呈現。進一步思考，病童呈現“雙眼球無法往左側移動”“頭痛且意識狀況異常”等，循著解剖器官組織的概念，審視眼部的影像，右眼框骨頭附近篩竇組織腫脹（圖一），審視腦部的影像，不管是軸狀面或是冠狀面影像（圖三），腦部組織腫脹且“推擠”至左側腦部呈現中線偏移。在部分腦部頂葉(parietal lobe)的影像（圖四），呈現相較低密度的“液體”狀成像，結合病童病史和抽血報告，積液部分疑似蓄膿，鑑別診斷可與慢性出血的稍高或等值密度做解析。另外，亦可藉由電腦軟體上可顯示的”Hounsfield unit, HU” 進行分析解讀。

三、影像判讀說明與解析：

圖一 、頭部電腦斷層冠狀切面（coronal view）：右側上頷竇(maxilary sinus)內呈現有低密度且非均值的充填物(橘紅色箭頭)(正常影像，如左側上頷竇內空氣填滿(呈現黑色)，診斷為右側上頷竇發炎。右側篩竇(ethmoid sinus)呈現腫脹(藍色星星)。右側眼眶骨內眼球和眼內肌無異常。

圖二、頭部電腦斷層軸狀切面（axial view）：左圖，雙側蝶竇(sphenoid sinus) ，呈現不同密度的充填影像(橘紅色箭頭)。右圖，右側額竇(frontal sinus)，呈現不同密度的充填影像(橘紅色箭頭)。

圖三（之1）、頭部電腦斷層軸狀切面（axial view）（左圖）和冠狀切面（coronal view）（右圖）：右側腦部呈現明顯腫脹，中線往左側偏移(橘紅色箭頭)，右側側腦室(藍色星星)被擠壓，側角結構都已不見。

圖三（之2）軸狀切面（axial view）：對比左側腦實質，右側腦實質和腦迴明顯腫脹，白質和灰質之間界限模糊。

圖四、頭部電腦斷層軸狀切面（axial view）（左圖）和冠狀切面（coronal view）（右圖）：硬腦膜附近，呈現一層不均勻密度的積液(橘紅色箭頭)。

四、臨床診斷和過程： 

    綜合病童的臨床症狀與電腦斷層結果，右側鼻竇(上頷竇、篩竇、蝶竇、額竇)皆呈現廣泛侵犯性發炎病灶，往上延伸到右側硬腦膜下蓄膿，右側腦部腫脹合併壓迫到腦室和中線偏移，疑似腦壓過高的情況。  病童在緊急處置後，轉入兒童加護病房繼續治療與監測，同時給予降腦壓藥物和後線抗生素治療，後續安排手術清除鼻竇的發炎。遺憾的是，病童在接受手術前，產生持續性癲癇發作，急救不及，瞳孔放大，雖經緊急呼吸道處置和開顱手術，於加護病房治療1個多月，依舊藥石罔效，最後腦死。

五、結論：

    此病例實屬罕見的個案，由常見的鼻竇炎往上感染到腦部，病情快速進展到腦部腫脹和腦壓高。值得警惕的是，病童除過敏性鼻炎的病史，臨床上並無典型鼻竇炎的症狀(黃膿鼻涕)，最初的幾天症狀僅是單純發燒，病情後期出現右眼窩痛、頭痛、右眼皮腫，足以讓臨床醫師警覺。除了解析此個案的電腦斷層影像，希望藉由此案例的警惕，針對鼻竇炎常有頭痛的描述之外，亦須警覺頭痛病人是否呈現“可怕隱藏警訊“。

參考文獻

1. Michali  MC,  Kastanioudakis IG, Basiari LV, Alexiou G, Komnos, ID. Parenchymal brain abscess as an intracranial complication after sinusitis. Cereus. 2021;13(8) :e17365.

2. Benevides  GN, Alcoba S. Jr G, Ferreira CR, Felipe-Silva A, Gilio AE. Bacterial sinusitis and its frightening complications: subdural empyema and Lemierre syndrome. Autops Case Rep. 2015;5(4):19-26.