台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第五期醫師臨床診斷的賭贏藝術本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第五期刊登日期：2018/10/09 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010510回上頁醫師臨床診斷的賭贏藝術林立偉新光醫院急診醫學科門診轉來一位45歲女性病患，安娜小姐患有酒精性肝硬化，因為腹痛無法排除自發性細菌性腹膜炎，需要詳細檢查故直接轉來急診。安娜小姐的檢傷資料為：體溫37.2°C、脈搏114/min、呼吸 18/min、血壓120/80 mmHg、血氣濃度98%。受訓醫師亞歷負責安娜小姐診治，病歷記載著：左上腹痛及左腰痛約一周了，也有一點肌肉酸痛。昨晚燒到38度所以才來看醫生。TOCC 沒什麼特別的。過去病史: 酒精性肝硬化，但已戒酒二年。意識 E4V5M6、胸部雙側呼吸音乾淨、腹部中等程度鼓脹、僅左上腹輕微壓痛，無腹部反彈痛，左邊肋脊角敲痛、雙側下肢 1+水腫。主治醫師柏德問了亞歷醫師，對於安娜小姐的病情有什麼初步的譩斷。亞歷醫生認為自發性細菌性腹膜炎還是其最可能的診斷，所以要安排相關的檢查。柏德醫師以為亞歷醫師大腦心智中呈現安娜小姐可能的鑑別診斷，可能是呈現這樣的簡單機率 (Simple Probability) 分佈 (所有的疾病加起來的機會為100%)。從亞歷醫生依過往的經驗及習來的知識，肝硬化的病人腹痛合併發燒最常見的原因是自發性細菌性腹膜炎，加上病人已戒酒，而轉介來的專科醫師又懷疑病患有自發性細菌性腹膜炎，所以胰臟炎在亞歷醫師的大腦心智中佔的份量較低。柏德醫生反問：通常肝硬化的腹水在腹腔都不是局部分佈，很少自發性細菌性腹膜炎呈現局部疼痛。所以安娜小姐剛好只有左上腹的腹水有細菌感染，還是安娜小姐只有左上腹有腹水，所以才呈現如此症狀。亞歷醫師被這樣一問，想想後說，還是無法排除自發性細菌性腹膜炎，但是也有可能是同時合併左腎盂腎炎。但其實這樣的機率更低，同時二種獨立的急性疾病在安娜小姐的身上的機率為 55% x 10% = 5.5 %，這是複合機率 (Compound probability) 的計算。有個格言叫奧卡姆剃刀 (Occam’s razor)，其意為「如無必要，勿增實體」，在臨床診斷上就是用一個故事解釋所有發生在病人身上的事，就是為複合機率下最好的註解。 Look for a single disease that can explain all the findings 其實一位酒精性肝硬化病人腹痛合併發燒，加進這個腹痛是侷限在左上腹及左腰痛這個條件。此時要用條件機率或稱貝氏機率(Bayesian probability)來計算： P(A\|B)=P(B\|A) x P(A) / P(B) P(A)和P(B)分別是A和B事件發生的先驗機率 P(B\|A) 在已知A事件的情況下，B事件發生的後驗機率 P(A\|B) 在已知B事件的情況下，A事件發生的後驗機率如何計算有點複雜，真實狀況下先驗機率的數值也是估計的，但簡單的說安娜小姐其患有疾病的機率分佈可能會變成：柏德醫師由亞歷醫師陪同重新詢問了病史，一切幾乎都和亞歷醫師取得的病史一模一樣，但柏德醫師問了安娜小姐一句話，「妳那肌肉酸痛是怎麼回事，是全身嗎?」。安娜小姐：「不是啦，就是左肩有一點酸痛」。這個故事讀到這，答案已呼之欲出，這是左側橫膈膜受刺激的現象，叫Kehr’s sign通常指著脾臟破裂，但在安娜小姐身上，最有可能的診斷是脾臟膿瘍，當然也有可能是橫膈膜上下出了問題。後來亞歷醫師向柏德醫師報告了安娜小姐的報告，胸部X光有左下肺浸潤，尿液檢查也有膿尿。亞歷醫師說真的需要安排電腦斷層等檢查嗎?不可以用肺炎及左側腎盂腎炎結案嗎?其實加上左肩酸這個條件後，其實安娜小姐其疾病分佈的機率可能如下圖，而左下肺葉浸潤及膿尿可能是脾臟膿瘍引發週遭器官的續發反應。 Every physician is a different kind of gambler – ERNEST W. SAWARD 當然這個故事的結局是安娜小姐的電腦斷層顯現出脾臟膿瘍，但如果不是呢? 「投資一定有風險，基金投資有賺有賠，申購前應詳閱公開說明書。」醫學充滿了不確定性，脾臟膿瘍只是事前推測機率最高的疾病，但不表示它就是最終的答案，當排除所有最有可能的診斷後，你以為最不可能的診斷，也變成可能。參考文獻 John E. Brush, Jr.: The science of the art of medicine: A guide to medical reasoning. 1st ed. Virginia, VA: Dementi Milestone Publishing. Inc., 2015. 回上頁

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010510回上頁

醫師臨床診斷的賭贏藝術

林立偉

新光醫院急診醫學科

門診轉來一位45歲女性病患，安娜小姐患有酒精性肝硬化，因為腹痛無法排除自發性細菌性腹膜炎，需要詳細檢查故直接轉來急診。

安娜小姐的檢傷資料為：體溫37.2°C、脈搏114/min、呼吸 18/min、血壓120/80 mmHg、血氣濃度98%。受訓醫師亞歷負責安娜小姐診治，病歷記載著：左上腹痛及左腰痛約一周了，也有一點肌肉酸痛。昨晚燒到38度所以才來看醫生。TOCC 沒什麼特別的。過去病史: 酒精性肝硬化，但已戒酒二年。意識 E4V5M6、胸部雙側呼吸音乾淨、腹部中等程度鼓脹、僅左上腹輕微壓痛，無腹部反彈痛，左邊肋脊角敲痛、雙側下肢 1+水腫。

主治醫師柏德問了亞歷醫師，對於安娜小姐的病情有什麼初步的譩斷。亞歷醫生認為自發性細菌性腹膜炎還是其最可能的診斷，所以要安排相關的檢查。

柏德醫師以為亞歷醫師大腦心智中呈現安娜小姐可能的鑑別診斷，可能是呈現這樣的簡單機率 (Simple Probability) 分佈 (所有的疾病加起來的機會為100%)。從亞歷醫生依過往的經驗及習來的知識，肝硬化的病人腹痛合併發燒最常見的原因是自發性細菌性腹膜炎，加上病人已戒酒，而轉介來的專科醫師又懷疑病患有自發性細菌性腹膜炎，所以胰臟炎在亞歷醫師的大腦心智中佔的份量較低。

柏德醫生反問：通常肝硬化的腹水在腹腔都不是局部分佈，很少自發性細菌性腹膜炎呈現局部疼痛。所以安娜小姐剛好只有左上腹的腹水有細菌感染，還是安娜小姐只有左上腹有腹水，所以才呈現如此症狀。

亞歷醫師被這樣一問，想想後說，還是無法排除自發性細菌性腹膜炎，但是也有可能是同時合併左腎盂腎炎。但其實這樣的機率更低，同時二種獨立的急性疾病在安娜小姐的身上的機率為 55% x 10% = 5.5 %，這是複合機率 (Compound probability) 的計算。有個格言叫奧卡姆剃刀 (Occam’s razor)，其意為「如無必要，勿增實體」，在臨床診斷上就是用一個故事解釋所有發生在病人身上的事，就是為複合機率下最好的註解。

Look for a single disease that can explain all the findings

其實一位酒精性肝硬化病人腹痛合併發燒，加進這個腹痛是侷限在左上腹及左腰痛這個條件。此時要用條件機率或稱貝氏機率(Bayesian probability)來計算：

P(A|B)=P(B|A) x P(A) / P(B)

P(A)和P(B)分別是A和B事件發生的先驗機率

P(B|A) 在已知A事件的情況下，B事件發生的後驗機率

P(A|B) 在已知B事件的情況下，A事件發生的後驗機率

如何計算有點複雜，真實狀況下先驗機率的數值也是估計的，但簡單的說安娜小姐其患有疾病的機率分佈可能會變成：

柏德醫師由亞歷醫師陪同重新詢問了病史，一切幾乎都和亞歷醫師取得的病史一模一樣，但柏德醫師問了安娜小姐一句話，「妳那肌肉酸痛是怎麼回事，是全身嗎?」。安娜小姐：「不是啦，就是左肩有一點酸痛」。

這個故事讀到這，答案已呼之欲出，這是左側橫膈膜受刺激的現象，叫Kehr’s sign通常指著脾臟破裂，但在安娜小姐身上，最有可能的診斷是脾臟膿瘍，當然也有可能是橫膈膜上下出了問題。

後來亞歷醫師向柏德醫師報告了安娜小姐的報告，胸部X光有左下肺浸潤，尿液檢查也有膿尿。亞歷醫師說真的需要安排電腦斷層等檢查嗎?不可以用肺炎及左側腎盂腎炎結案嗎?其實加上左肩酸這個條件後，其實安娜小姐其疾病分佈的機率可能如下圖，而左下肺葉浸潤及膿尿可能是脾臟膿瘍引發週遭器官的續發反應。

Every physician is a different kind of gambler – ERNEST W. SAWARD

當然這個故事的結局是安娜小姐的電腦斷層顯現出脾臟膿瘍，但如果不是呢? 「投資一定有風險，基金投資有賺有賠，申購前應詳閱公開說明書。」醫學充滿了不確定性，脾臟膿瘍只是事前推測機率最高的疾病，但不表示它就是最終的答案，當排除所有最有可能的診斷後，你以為最不可能的診斷，也變成可能。

參考文獻

John E. Brush, Jr.: The science of the art of medicine: A guide to medical reasoning. 1st ed. Virginia, VA: Dementi Milestone Publishing. Inc., 2015.