紀志賢

成功大學醫學院附設醫院 急診部

前言：急診部門作為高壓衝突場域

        在急診臨床實務中，衝突與暴力事件的發生率往往高於其他醫療單位。急診不僅是處理生理危急狀況的場域，同時也是情緒高度壓縮、容易失衡的臨界點。醫學教育之父威廉・奧斯勒（William Osler）曾指出：「醫師可分為兩類：一類以腦行醫（practice with their brains），另一類以舌行醫（practice with their tongues）」。在複雜的急診環境中，這兩者缺一不可。即便臨床判斷與處置完全正確，若溝通出現落差，仍可能引發病人或家屬的不滿，進而演變為言語甚至肢體暴力。因此，多數衝突的本質，往往不在於醫療技術本身，而是醫病之間「被理解感」的斷裂。

暴力的心理動機：痛苦的錯誤歸因

        理解衝突的第一步，在於釐清行為背後的心理機制。非暴力溝通專家馬歇爾・盧森堡（Marshall Rosenberg）曾指出，人類的暴力行為，在本質上，常源自個體將自身痛苦錯誤歸因於他人，進而產生「對方應該負責甚至應受懲罰」的認知偏差。在急診情境中，病人的痛苦不僅來自生理不適，亦包含對病況不確定的焦慮，以及等待過程中的挫折感。當這些壓力未能及時被理解與回應時，大腦邊緣系統會啟動原始的「戰或逃（fight-or-flight）」反應。若醫護人員此時僅呈現冷靜、理性的專業態度，病人就可能將自身的不適感連結為「醫護的冷漠」。這種錯誤歸因，往往是言語攻擊甚至肢體暴力的起點。

        此外，Bernstein 等人的研究指出，部分醫療場域中的暴力事件，並非單一心理反應所致，而是精神疾病、物質使用（如酒精或藥物）以及急性壓力等多重因素交互作用下所引發的行為失控[1]。面對此類高風險病人，醫療人員需提高警覺，採取審慎且結構化的應對策略，以確保醫療照護過程之安全，同時維護自身與團隊之人身安全。

醫病認知落差：群體理性與個體唯一性的張力

        醫療衝突的核心，常來自醫護與病人對同一情境的不同解讀，也就是所謂的「認知落差」。

• 醫護的群體風險視角（one of them）：醫護人員接受的是以科學證據為基礎的訓練，其思考模式著重於群體風險評估與檢傷分類制度。在資源有限的急診場域中，病人往往被視為整體流程中的「一個案例」。這樣的理性雖有助於維持醫療效率與公平性，但在人際互動上，容易被感受為缺乏溫度。
• 病人的個體唯一性期待（one of one）：對病人而言，當下的就醫經驗往往是生命中的重大事件，具有高度的個人意義。他們在意的不是整體流程，而是「自己是否被即時看見與重視」[2]。

        因此，當醫護人員以標準化語言（如「目前生命徵象穩定，請先回候診區等待」）回應高度焦慮的病人時，「群體導向的語言」與「個體情緒的期待」之間，便容易產生落差，進而讓病人感到被忽視或不被尊重，於是誘發情緒反應。

系統性壓力：急診壅塞與暴力風險

        近年研究也顯示，職場暴力不只是個別行為問題，更反映醫療系統運作的壓力。當急診壅塞程度升高時，言語與肢體暴力的發生率也隨之上升，呈現正相關[3]。

• 等待時間的累積效應：研究發現，多數病人在獲得充分說明後，能理解候診安排。然而，當等待時間超出預期，且缺乏清楚的流程資訊時，不滿情緒就容易快速累積。
• 醫療服務化的挑戰：Parker 提出，現代醫療中「病人」與「消費者」角色逐漸重疊[4]。病人期待更高的參與感與資訊透明度。當系統負荷過重，導致醫護無法提供足夠溝通時間時，這些落差往往轉化為對第一線人員的情緒反應。

新興理論與預警模式：從防範到賦能

1. STAMP 早期預警框架的臨床應用：與其事後補救，不如防患未然；運用 STAMP 架構，臨床上可有效辨識暴力行為的潛在指標[5]：

• S（Staring）凝視：長時間、帶有敵意的注視
• T（Tone）語氣：音量升高或帶有挑釁、對立語調
• A（Anxiety）焦躁：反覆詢問、無法安坐、呼吸急促
• M（Muttering）喃喃自語：顯示內在不滿逐漸外顯
• P（Pacing）來回踱步：反映高度生理與情緒激動

2. 創傷知情照護（Trauma-informed Care, TIC）：近年溝通理論強調，應將焦點從「病人怎麼了」轉為「病人經歷了什麼」。TIC 主張建立安全感、透明度與合作關係。許多在急診出現攻擊行為的病人，可能曾有負面醫療經驗或其他創傷背景。適度提供選擇權（如「您希望現在處理，還是稍後再進行？」），可降低其威脅感與防衛反應。[6]

3. 醫護人員的道德創傷（Moral Injury）：近年亦逐漸重視暴力對醫護人員的長期影響。當醫護在壓力或威脅下，無法提供理想照護時，可能產生「道德創傷」[7]。這種狀態會加深職業倦怠，使醫護人員傾向減少溝通、降低投入，進而形成暴力風險上升的惡性循環。

臨床溝通與降溫策略

       有學者指出，溝通的本質並非『專家處理問題』，而是『人與人之間的連結』。有效的降溫溝通（verbal de-escalation）可包含以下幾個面向：[8]

• 積極傾聽與不帶評價的觀察：專注理解對方的感受與需求，避免過早判斷對錯。研究顯示，醫師平均在病人開口後約18至23秒即會打斷其敘述；但多數病人若不被中斷，通常1至2分鐘就可完整表達重點。臨床上資訊不足與醫病衝突，往往不是時間不夠，而是傾聽不夠。[9, 10]
• 情緒同步與建立連結：透過語調、說話節奏與關鍵字回應，讓對方感受到被理解。例如簡單回應：「我聽到你很擔心」、「等這麼久真的會不舒服」，有助於降低對立，先建立基本信任。
• 正向表述（positive framing）：與其強調限制，不如說明目前可以做到的安排。例如：「核磁共振通常要排好幾個月，我們現在幫你利用門診空檔安排一個時段。等檢查室通知就要馬上過去。」讓病人清楚理解可行的安排與條件。
• 重新詮釋（reframing）：把抱怨轉成一起處理問題的對話，減少對立感。例如：「你等這麼久一定很不舒服，我幫你看一下現在的進度，一起想接下來怎麼處理。」把焦點從情緒拉回到解決方式。

結論：建立具韌性的醫療連結

        急診暴力的防範，需由「個人、組織、制度」三個層面協同推動：個人端落實 STAMP 預警機制（瞪視、語氣、焦慮、喃喃、踱步），將主觀不安轉化為可辨識的「行為指標」以利早期介入；組織端建置急診各種即時資訊，透明化檢查與待床進度，化解因「資訊不對稱」產生的等待焦慮；制度端則應由院方主動提供法律支持與道德創傷相關之支持機制，承接執業風險。也唯有結合專業判斷（腦）與同理溝通（舌），才能將急診核心從「處置疾病」提升至「修復關係」。

參考文獻

1. Bernstein SL, D'Onofrio G. Public health in the emergency department: Academic Emergency Medicine consensus conference executive summary. Acad Emerg Med. 2009;16(11):1037–1039. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00538.x

2. Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet. 1994;343(8913):1609–1613. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)93062-7

3. Medley DB, Morris JE, Stone CK, Song J. An association between emergency department crowding and violence toward staff. J Emerg Med. 2012;43(5):e273–e279. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.01.057

4. Parker JM. Patient or customer? Collegian. 1999;6(1):16–23. https://doi.org/10.1016/S1322-7696(08)60318-X

5. Luck L, Jackson D, Usher K. STAMP: Components of observable behaviour that indicate potential for patient violence in emergency departments. J Adv Nurs. 2007;59(1):11–19. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04308.x

6. Brown T, Ashworth H, Bass M, Rittenberg E, Levy-Carrick N, Grossman S, et al. Trauma-informed care interventions in emergency medicine: A systematic review. West J Emerg Med. 2022;23(3):334–344. https://doi.org/10.5811/westjem.2022.1.53674

7. Hines SE, Chin KH, Glick DR, Wickwire EM. Trends in moral injury, distress, and resilience factors among healthcare workers at the beginning of the COVID-19 pandemic. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(2):488. https://doi.org/10.3390/ijerph18020488

8. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17–25. https://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6864

9. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med. 1984;101(5):692–696.  https://doi.org/10.7326/0003-4819-101-5-692

10. Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient's agenda: Have we improved? JAMA. 1999;281(3):283–287. https://doi.org/10.1001/jama.281.3.283