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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第五期敗血性休克患者用類固醇作為輔助治療本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第五期刊登日期：2018/10/09 回上頁敗血性休克患者用類固醇作為輔助治療陳椿宜林坤德林晏任周志中張進富彰化基督教醫院急診醫學部文章出處 Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. 簡介敗血症是WHO認定的全球健康優先項目，目前除合適抗生素、輸液以及升壓劑之外沒有有效的治療。死亡率大約在百分之三十到四十五之間。類固醇被作為輔助治療已有四十餘年，但其安全性與效果仍不確定。1980年的隨機對照試驗顯示高劑量的methylprednisolone(30mg/kg)會造成較高的死亡率與併發症。另外兩個在敗血性休克病患使用較低劑量hydrocortisone(200mg/day)的隨機對照試驗顯示病患能夠較早改善休克，但對死亡率沒有一致的結果。目前臨床指引則建議在適當的輸液及使用升壓劑後仍無法達到穩定的血液動力學時，可以使用hydrocortisone治療。本篇試驗就是來驗證類固醇對敗血性休克的死亡率是否有較好的效果。研究設計本篇屬於國際間的雙盲平行且隨機對照試驗研究，針對在加護病房內有敗血性休克使用呼吸器支持的病患，比較靜脈注射hydrocortisone與安慰劑的不同。研究於澳洲、英國、紐西蘭、阿拉伯及丹麥進行。受試者是大人(大於十八歲)，使用呼吸器支持，有感染證據或強烈懷疑感染，並符合SIRS criteria兩項以上，且隨機分配前使用升壓劑至少四小時。若病患入院有使用過etomidate、有其他使用類固醇的適應症、九十天內可能會因為既有的疾病死亡、有治療限制或已經符合收入實驗的標準24小時卻尚未納入研究中則會被排除，病患被隨機分派接受200mg hydrocortisone靜脈注射或安慰劑。連續使用最多七天，或直到出ICU或死亡。主要結果是九十天任意原因的死亡，次級結果有分組後二十八天任何原因死亡、休克恢復時間、ICU住院日、總住院日、使用呼吸器的頻率與時間長、洗腎的頻率與時間長，其他分析包括性別、年齡、APACHE II分數、休克至分組的時間及在分組前24小時有無洗腎。結果從2013年三月至2017年四月， 3800位進入由69個內外科ICU一起進行試驗， 45個在澳洲，12個在英國，紐西蘭有八個，沙烏地阿拉伯三個及丹麥一個，扣除退出以及失去追蹤病患，最後分析的病患為3658位，1832位接受類固醇及1826位接受安慰劑。安慰劑及類固醇兩組病患的基本資料是相似的。類固醇組病人平均為62.3(±14.9)歲，安慰劑組則為62.7 (±15.2)歲；男性病人的比例為60.4%及61.3%；APACHE II分數的中位數為24分與23分；兩組從隨機分配後到接受藥物的時間為0.8小時沒有差距，兩組接受藥物的時間長沒有差別(中位數為5.1天及5.6天p值為0.09)。在隨機分派的1至7天內，類固醇組的病患平均動脈壓較高(差異為5.39mmHg, P<0.001)，血漿內乳酸值較高(差異為0.08mmol/L, P=0.02)及心跳較慢(差異為6.6bpm, P<0.001)。兩組病患隨機分派後九十天死亡率沒有差別，類固醇組1832位病人有511位(27.9%)過世；安慰劑組1826位病人有526位(28.8%)過世(勝算比0.95，95%信賴區間0.82-0.10，p=0.50)，兩組的二十八天死亡率沒有差別。休克的時間是類固醇組較短(中位數為3天，安慰劑組中位數為4天，風險比1.32；95%信賴區間1.23-1.41；p<0.01)，類固醇組的出ICU時間較短，中位數為10天；安慰劑組中位數為12天，風險比1.14；95%信賴區間1.06-1.23；p<0.01)，類固醇組病患的初次呼吸器使用時間較短 (中位數為6 天；安慰劑組中位數為7天，風險比1.13；95%信賴區間1.05-1.22；p<0.001)。兩組間再次休克、出院時間、出院後存活天數、再次使用呼吸器、洗腎治療的時間長、新發生菌血症機率都是沒有不同的，類固醇組接受輸血的病患較少(37%比41.7%，勝算比0.82，95%信賴區間0.72-0.94，p=0.004)。但兩組的病患接受輸血量沒有差異。本試驗有記錄到33個副作用事件，類固醇組多於安慰劑組(1.1%比0.3%，p=0.009)，六個嚴重的副作用事件中有四個是類固醇組的病人。討論與評論本研究顯示針對敗血性休克病患，給予類固醇並不能改善90天的死亡率，但是卻可以更快改善休克的情形以及減少輸血的機會。另外類固醇也可以減少ICU住院天數以及使病人更早期脫離呼吸器。另外此研究顯示類固醇與安慰劑組比較，在28天的死亡率、休克的再復發、離開ICU或出院後的存活天數、再度接受呼吸器治療的比率與時間、接受透析治療的機率、與新發生的菌血症的比率並沒有顯著差異。另外類固醇組有較多的副作用，但副作用並不影響病人的主要結果。此研究顯示類固醇在敗血性休克可以做為輔助治療，雖然對於90天的死亡率沒有改善，但是很多次要結果顯示是有益的，這樣的結果與先前的研究也有一致性，但類固醇在敗血性休克治療的成本效益分析需要臨床決策者評估後來決定。回上頁

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
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敗血性休克患者用類固醇作為輔助治療

陳椿宜

林坤德林晏任周志中張進富

彰化基督教醫院急診醫學部

文章出處

Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808.

簡介

敗血症是WHO認定的全球健康優先項目，目前除合適抗生素、輸液以及升壓劑之外沒有有效的治療。死亡率大約在百分之三十到四十五之間。類固醇被作為輔助治療已有四十餘年，但其安全性與效果仍不確定。1980年的隨機對照試驗顯示高劑量的methylprednisolone(30mg/kg)會造成較高的死亡率與併發症。另外兩個在敗血性休克病患使用較低劑量hydrocortisone(200mg/day)的隨機對照試驗顯示病患能夠較早改善休克，但對死亡率沒有一致的結果。

目前臨床指引則建議在適當的輸液及使用升壓劑後仍無法達到穩定的血液動力學時，可以使用hydrocortisone治療。本篇試驗就是來驗證類固醇對敗血性休克的死亡率是否有較好的效果。

研究設計

本篇屬於國際間的雙盲平行且隨機對照試驗研究，針對在加護病房內有敗血性休克使用呼吸器支持的病患，比較靜脈注射hydrocortisone與安慰劑的不同。研究於澳洲、英國、紐西蘭、阿拉伯及丹麥進行。

受試者是大人(大於十八歲)，使用呼吸器支持，有感染證據或強烈懷疑感染，並符合SIRS criteria兩項以上，且隨機分配前使用升壓劑至少四小時。若病患入院有使用過etomidate、有其他使用類固醇的適應症、九十天內可能會因為既有的疾病死亡、有治療限制或已經符合收入實驗的標準24小時卻尚未納入研究中則會被排除，病患被隨機分派接受200mg hydrocortisone靜脈注射或安慰劑。連續使用最多七天，或直到出ICU或死亡。

主要結果是九十天任意原因的死亡，次級結果有分組後二十八天任何原因死亡、休克恢復時間、ICU住院日、總住院日、使用呼吸器的頻率與時間長、洗腎的頻率與時間長，其他分析包括性別、年齡、APACHE II分數、休克至分組的時間及在分組前24小時有無洗腎。

結果

從2013年三月至2017年四月， 3800位進入由69個內外科ICU一起進行試驗， 45個在澳洲，12個在英國，紐西蘭有八個，沙烏地阿拉伯三個及丹麥一個，扣除退出以及失去追蹤病患，最後分析的病患為3658位，1832位接受類固醇及1826位接受安慰劑。

安慰劑及類固醇兩組病患的基本資料是相似的。類固醇組病人平均為62.3(±14.9)歲，安慰劑組則為62.7 (±15.2)歲；男性病人的比例為60.4%及61.3%；APACHE II分數的中位數為24分與23分；兩組從隨機分配後到接受藥物的時間為0.8小時沒有差距，兩組接受藥物的時間長沒有差別(中位數為5.1天及5.6天p值為0.09)。

在隨機分派的1至7天內，類固醇組的病患平均動脈壓較高(差異為5.39mmHg, P<0.001)，血漿內乳酸值較高(差異為0.08mmol/L, P=0.02)及心跳較慢(差異為6.6bpm, P<0.001)。

兩組病患隨機分派後九十天死亡率沒有差別，類固醇組1832位病人有511位(27.9%)過世；安慰劑組1826位病人有526位(28.8%)過世(勝算比0.95，95%信賴區間0.82-0.10，p=0.50)，兩組的二十八天死亡率沒有差別。休克的時間是類固醇組較短(中位數為3天，安慰劑組中位數為4天，風險比1.32；95%信賴區間1.23-1.41；p<0.01)，類固醇組的出ICU時間較短，中位數為10天；安慰劑組中位數為12天，風險比1.14；95%信賴區間1.06-1.23；p<0.01)，類固醇組病患的初次呼吸器使用時間較短 (中位數為6 天；安慰劑組中位數為7天，風險比1.13；95%信賴區間1.05-1.22；p<0.001)。

兩組間再次休克、出院時間、出院後存活天數、再次使用呼吸器、洗腎治療的時間長、新發生菌血症機率都是沒有不同的，類固醇組接受輸血的病患較少(37%比41.7%，勝算比0.82，95%信賴區間0.72-0.94，p=0.004)。但兩組的病患接受輸血量沒有差異。本試驗有記錄到33個副作用事件，類固醇組多於安慰劑組(1.1%比0.3%，p=0.009)，六個嚴重的副作用事件中有四個是類固醇組的病人。

討論與評論

本研究顯示針對敗血性休克病患，給予類固醇並不能改善90天的死亡率，但是卻可以更快改善休克的情形以及減少輸血的機會。另外類固醇也可以減少ICU住院天數以及使病人更早期脫離呼吸器。另外此研究顯示類固醇與安慰劑組比較，在28天的死亡率、休克的再復發、離開ICU或出院後的存活天數、再度接受呼吸器治療的比率與時間、接受透析治療的機率、與新發生的菌血症的比率並沒有顯著差異。另外類固醇組有較多的副作用，但副作用並不影響病人的主要結果。

此研究顯示類固醇在敗血性休克可以做為輔助治療，雖然對於90天的死亡率沒有改善，但是很多次要結果顯示是有益的，這樣的結果與先前的研究也有一致性，但類固醇在敗血性休克治療的成本效益分析需要臨床決策者評估後來決定。