李宜恭

大林慈濟醫院

1.前言：復甦科學的現狀與生存公式

        在現代急症醫學與臨床復甦教育中，提升存活率的關鍵已不僅限於單一醫療技術的突破，而在於如何將科學實證於臨床實務中確實執行。2025年ACLS的更新核心，旨在透過優化標準化流程，降低醫療團隊在極高壓環境下的「認知負荷 (Cognitive Load)」，確保每一項處置措施都能精準落實。

      復甦成功是依循著「生存公式 (Formula for Survival)」的三大支柱：科學為本 (Sound Science)、有效教育 (Effective Education) 以及完善的照護系統 (Well-functioning Systems of Care)。目前真實世界數據明確揭示了落實臨床指引的迫切性：

        當前挑戰：心跳停止的現實預後數據並不理想

• 院內心跳停止 (IHCA) 存活至出院比率：24.2%
• 院外心跳停止 (OHCA) 存活至出院比率：10.0%

        高品質的復甦處置能將科學發現有效轉化為臨床預後的提升。以下章節將深入探討2025年指引更新的各項核心變動，從基礎按壓到新興技術的臨床實證。

2.精進核心處置：高品質CPR與去顫能量策略

        高品質CPR與早期除顫是決定復甦預後的「不變真理」。任何進階處置都不應以犧牲這兩項基石為代價。

• 高品質CPR關鍵指標

• 電擊(去顫與整流)能量與策略

        2025年指引針對能量設定提供了明確的建議：

         ◇ 起始能量 (Biphasic)：對於可電擊心律 (VF/pVT)，雙相波起始能量應≥200J。若設備建議值不明，直接使用該設備之最大能量。

       ◇ 心房顫動/撲動 (AF/AFL) 整流：明確建議起始能量為200J，且不再採用過時的「漸進式能量 (Incremental Strategy)」。一次到位的策略能顯著提升整流成功率並降低反覆電擊的風險。

          ◇ 策略變革：堅持「單次電擊策略」而非堆疊式電擊。

          ◇ 多型性心室頻脈 (PVT)：由於其常導致快速血流動力學，指引明確指出所有成人PVT應視為不穩定心律，應立即給予非同步高能量電擊 (Defibrillation)。

3.釐清治療流程：給藥時機與侵入性處置優先順序

在混亂的復甦現場，清晰的優先順序是減輕醫療團隊認知負擔的關鍵。

• 血管通路 (Vascular Access) 的實證選擇：

         ◇ 首選：2025指引重申優先建立靜脈 (IV) 通路。

         ◇ 臨床實證：雖然骨內 (IO) 通路建立速度較快，但基於對藥物有效性的考量，IV仍為首選。IO僅作為IV嘗試失敗或不可行時的合理替代方案。

• 腎上腺素 (Epinephrine) 給藥：生理目標與時機

         ◇ 生理目標：旨在優化冠狀動脈灌注壓 (CPP) 與腦灌注壓，確保重要器官在復甦期間的供氧。

         ◇ 不可電擊心律 (Asystole/PEA)：強調「儘早給藥 (ASAP)」。

         ◇ 可電擊心律 (VF/pVT)：建議在第二次去顫失敗後給藥，或預期去顫會發生延遲時提早給予。

• 抗心律不整藥物（針對頑固性 VF/pVT）：

         ◇ Amiodarone：首次300mg IV bolus，第二次150mg。

         ◇ Lidocaine：首次1-1.5mg/kg IV bolus，第二次0.5-0.75mg/kg。

• 高級氣道管理與監測：指引強調「因地制宜」。院前環境若插管成功率低，建議優先使用聲門上氣道 (SGA)。不論何種路徑，必須落實持續波形二氧化碳監測 (Capnography)：

         ◇ ROSC監測：ETCO2的突然且顯著增加是恢復自主循環的最可靠指標，可減少不必要的脈搏檢查中斷。

4.評估新興技術與決策輔助工具

        追求創新的同時，必須基於建議等級( Class of Recommendation, COR) 嚴格把關。

• 持續性VF的處理 (VC/DSD)：針對接受3次連續電擊後仍存在的「持續性 (Persisting) VF/pVT」，向量改變去顫 (VC) 或雙序列同步去顫 (DSD) 可作為考慮選項，但目前有效性尚未確立 (Class 2b)。必須區分「持續性」與「反覆發作 (Recurrent)」之VF，後者通常更適合透過藥物穩定代謝環境而非改變電擊技術。
• 抬高頭部CPR (Head-Up CPR)：2025指引明確列為Class 3 (No Benefit)：除臨床試驗外不建議常規使用。這項技術通常涉及包含機械按壓 (mCPR)、阻抗閾值裝置 (ITD) 及自動抬升設備的「治療束 (Bundle)」，目前缺乏RCT支持其能改善神經預後。
• 床邊超音波 (POCUS)：僅限於診斷可逆原因（如心包填塞、肺栓塞），且執行前提是絕對不得中斷按壓。
• 目擊下之暫時措施：叩擊起搏 (Percussion Pacing) 與咳嗽CPR僅限於住院期間、有人目擊、監控下且病人尚未失去意識前（如心導管室內）的短暫過渡，嚴禁延誤確定性治療。

5.終止復甦準則

        終止復甦不僅是醫療決策，更是對病人尊嚴的維護與資源的合理配置。

• 通用終止復甦 (Universal TOR) 準則： (若符合以下三項標準，應考慮終止復甦)

        1.心跳停止未被EMS人員目擊。

        2.送醫運送前未曾恢復自主循環 (No ROSC)。

        3.送醫運送前未曾給予AED電擊。

        4.重要提醒：嚴禁對於未插管病人僅依靠ETCO2數值作為終止復甦的唯一依據。

6.2025 ACLS指引臨床十大要點摘要：

        1.快速辨識因器官灌流不足引起的不穩定徵象。

        2.AF/AFL電整流起始能量建議為200J（非漸進式）。

        3.遵循Universal TOR準則進行決策。

        4.VC/DSD仍屬研究性質，非標準首選。

        5.Head-Up CPR僅限臨床試驗。

        6.刪除過時技術：如經氣管 (Endotracheal) 給藥。

        7.POCUS僅用於輔助診斷可逆因，不可中斷按壓。

        8.多型性心室頻脈應立即非同步電擊(去顫術)。

        9.輸液通路優先順序：IV > IO（考量藥物遞送效能）。

      10.診斷思維：評估心律不整是引發停止的「原因 (Cause)」還是缺氧/缺血後的「結果 (Result)」，這將決定ALS策略的側重點。

7.結語：2025年臨床執行之核心要點總結

        2025年ACLS更新的核心精神在於「回歸高品質基石，同時審慎評估創新」。作為急診臨床醫師，我們必須將複雜的指引內化為可執行的精準行動。

        醫療團隊應立即落實的5個關鍵改變：

• 電擊能量重設：將除顫器預設值調整至200J；針對AF/AFL的初始整流能量為200J，取消低能量起始策略。
• 精準給藥路徑：除非靜脈通路絕對無法建立，否則應優先落實IV給藥以確保藥物生物利用度。
• 術語與決策釐清：對於連續3次電擊無效者，定義為「持續性 (Persisting) VF」並考慮進階電擊策略，而非與反覆發作病例混淆。
• 生理監測與指標：強制落實Capnography，將ETCO2突發性升高視為ROSC的關鍵徵象。

• 落實 Universal TOR：根據指引中的三項具體條件（未目擊、無ROSC、無電擊）進行復甦終止的倫理與專業評估。