陳信庭¹、陳冠甫^2、3

¹長庚大學醫學系、²基隆長庚醫院急診醫學部、³長庚大學智慧運算學院人工智慧學系

前言：

        敗血性休克是敗血症最嚴重的階段，死亡率可達五成。早期給予抗生素及輸液治療是早期復甦的黃金法則。然而注射過多輸液會有水腫、腹水、電解質失衡等風險，因此一個能正確評估微循環系統狀況作為停止輸液治療之指標是重要的。現行指標多建議血液乳酸濃度，然而近年來隨著對CRT（capillary refill time，微血管充盈時間）的研究越來越多，臨床醫師也有了一個新的選擇。

乳酸濃度之侷限性

        在今年三月由Surviving Sepsis Campaign (SSC)發表之International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026中，仍沿用2021年的舊制，建議測量血液乳酸濃度來評估病患之復甦效果。然而，乳酸濃度有其侷限性，首先造成血液乳酸濃度上升的變因有很多，除了灌流不足外，肝腎功能受損也可能會導致乳酸上升，提高誤判機率；此外，乳酸之動力學較遲緩，會造成延後判讀的現象，可能導致輸液治療太晚停止的負面效果。因此，CRT的重要性逐漸浮上檯面。

CRT之優點

        相較於乳酸濃度，CRT（是組織微循環的指標，通常恢復時間越久代表循環越差或灌流不足）具有操作方便、能即時反應循環狀況及高敏感度等優點。在臨床環境中，CRT僅須透過按壓及計時等簡單動作就能獲得具參考性之數據，相較於測量乳酸濃度相當省時省力。2017年刊登在PLOS ONE的一篇前瞻性研究指出，CRT較差的病患通常也會有較差的SOFA（Sequential Organ Failure Assessment 相繼器官衰竭評估，是評估敗血症的重要參數，其結合六項生理指數：昏迷指數、平均動脈壓、氧和指數、膽紅素濃度、肌酸酐濃度及尿量、血小板計數，進行綜合評估，分數大於兩分即為敗血症。）值及較高的死亡率，也比較容易面臨到住進加護病房或腎臟移植等嚴重情形，顯示CRT具有評估病患預後之價值。另一篇2025年刊登在Annals of Intensive Care的統合分析指出CRT能明確的反應出微循環情形，是一個好的組織循環指標。當遇到大循環與微循環脫鉤(uncoupling)時，也就是大血管血壓已恢復但仍有組織灌流不足的問題時，CRT能幫助醫師轉換更有效的治療方式。最後，作者也指出治療後CRT遲遲未改善(CRT non-response)的病患其死亡率將大大提升，目前其機制之相關研究仍在持續進行。在疾病篩檢部分，一篇刊登在Intensive Care Medicine的臨床試驗比較了乳酸及CRT之各項篩檢指標（詳見表一），其中較高之AUROC(area under ROC curve)，顯示CRT有較高之效度，此外CRT之敏感度也較高。值得一提的是，CRT與乳酸的單調相關性不高(rs = 0.24, P = 0.0087)，代表兩者並未同步變化。前面提到乳酸動力學延遲之情形可能導致輸液治療未及時停止而對病患造成傷害。一篇2020年發布在Annals of Intensive Care的文獻分析了2019年為了比較CRT與乳酸之臨床效果而進行的ANDROMEDA-SHOCK試驗(The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial)，結果發現以乳酸為導向其所使用之輸液量、正腎上腺素都較以CRT為導向之用量高出許多（詳見表二），甚至在致死率上也有顯著的差異，顯見乳酸與CRT比較起來仍有不足之處。

（表一）

（表二）

臨床適合之操作方法

        臨床測量CRT之原理大同小異，都是藉由按壓組織至泛白後再放開壓力源並量測該處恢復至原本血色所需時間。成人通常建議按壓手指或腳趾指尖處，在確認組織原本血色後，用力按壓五到十秒直至泛白，並在放開後立即計量血色恢復所需時間（大型臨床試驗多使用精準儀器如碼表，會較準確）。判定正常與不正常的篩檢閾值有不同說法，但大多圍繞在兩秒到三秒之間。嬰兒由於手指腳趾不易操作及觀察，可改為按壓額頭及胸骨正中央等部位。

個人化療程

        在SSC之指導原則中多以一個固定的目標（如三小時內要給予一定量的輸液、MAP至少要大於65mmHg等）來規範醫師之治療方式，然而敗血性休克之病患之異質性頗高，SSC所建議的方針也不一定適用於每一位病患，因此關於敗血性休克的個人化醫療是最近熱門的研究主題。2025年在JAMA上所發布的一篇關於名為ANDROMEDA-SHOCK-2的大型試驗之論文討論了以CRT為導向之個人化血行動力學復甦的效果，實驗者利用結合各項參數之CRT-PHR algorithm得出一個人化之方法，並結合病患之心臟超音波及高血壓病史去調整其治療目標。其結果為接受CRT-PHR治療之病患其死亡率、器官支持時間（如使用呼吸器或洗腎）以及住院天數都較對照組（一般的標準照護）還要好。綜上所述，CRT為導向之個人化醫療其效果較傳統之照護效果較好，是未來急診科醫師可以考慮的一個治療方式。

CRT之限制

        最後要提到CRT在臨床上之限制。首先，CRT極容易受到溫度、水腫、光線等因素而失準，前面所提到的醫師主觀認定差異（對於血色恢復程度等）也是問題之一。再者，因為CRT只表現了微循環的情況，醫師仍應結合其他數據（MAP 、ScvO2 、尿量等）去做評估才能瞭解病人整體之情況。

結語

        現今敗血性休克復甦指南推薦之指標仍以乳酸為主，但CRT以後起之秀之姿漸漸凸顯其在臨床上的重要性。我們期待未來CRT之研究能越趨完善，並結合個人化醫療，達到最好的復甦效果使病患快速脫離危險。

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