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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：11 PDF下載次數：0 疼痛優先、減少傷害 (Pain First, Harm Less)：急診創傷疼痛的實證止痛 - 從兩例肋骨骨折病人談起
謝文淵¹、蔡斗元¹、李宜恭¹、周樹榮¹、孫仁堂²、Sergey M. Motov³ ¹大林慈濟醫院急診部、²亞東醫院急診部、³Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY 前言 創傷是急診最常見的疼痛來源。高達91%的創傷病人到院時有疼痛，約57%至59%屬於中重度；但中重度疼痛的病人只有14%至32%能及時得到足夠而有效的止痛，離開急診時仍有中重度疼痛者更高達74%。原因包括鴉片恐懼症(opiophobia)、種族、年齡與性別造成的差異、藥理知識不足，以及時間壓力與急診壅塞(overcrowding)；而最根本的問題是，止痛常被排在復甦(resuscitation)與各項檢查之後(1)。 好的止痛要同時顧到三件事：止痛效果(analgesic efficacy)、止痛安全(analgesic safety)，以及以病人為中心的治療結果(patient-centered outcomes)。Motov 教授把這個概念濃縮成「Pain First, Harm Less」：先把疼痛當成需要優先處理的問題，同時把止痛藥物本身的傷害、以及止痛不足造成的傷害都降到最低。以下從兩個年紀、診斷都一樣，結局卻完全不同的病人談起，並整理與分享 Motov 教授今年六月來台灣演講時，所提出的三大改變方向。 臨床案例 案例一：72歲男性，騎機車自摔，左胸著地，診斷為左側第4至7肋骨骨折，無血胸或氣胸，生命徵象穩定。檢傷時即記錄數字疼痛量表 9 分，深呼吸時更痛。醫師在等電腦斷層的同時先給予 fentanyl 50 mcg 靜脈注射，15分鐘後再評估為 6 分；確認沒有其他需要緊急處理的傷勢後，以超音波導引前鋸肌平面阻斷止痛，30分鐘後降至 2 分，病人可以深呼吸、咳痰，病程順利。 案例二：另一位72歲男性，同樣是機車自摔、左側第4至7肋骨骨折，生命徵象穩定。檢傷時沒有記錄疼痛分數，病人一直喊痛，但急診忙著排檢查、等報告，到院2小時後才給一次 morphine 5 mg 靜脈注射，之後沒有再評估。病人因為痛不敢深呼吸、痰也咳不出來，住院隔天血氧下降，胸部X光出現肺炎，轉入加護病房。 改變一、疼痛評估：辨識並優先處理創傷疼痛 疼痛為什麼常被低估？教育與臨床對止痛不夠重視、沒有察覺文化、年齡與性別在疼痛表達上的差異、急診環境不利於即時評估，再加上止痛總是排在復甦與檢查之後(1)。要改善，關鍵在三件事：及時且動態的評估與再評估、及時且正確的疼痛紀錄，以及使用符合年齡與認知狀態的量表(表一)(2)。 疼痛分數應在檢傷時、每次介入後，以及留觀期間定時記錄；目標不只是分數下降，還要看功能有沒有改善，例如能不能深呼吸、咳嗽、翻身。無法言語或認知障礙的病人要改用行為觀察量表，而不是勉強自評。要記得：病人沒有說痛，不代表不痛。 表一、依年齡與認知狀態選擇疼痛評估量表
改變二、多模式止痛：兼顧血行動力學的藥物策略 多模式止痛(multimodal analgesia)是合併非藥物與藥物治療，達到加成的止痛效果，同時減少對單一藥物的依賴，尤其是鴉片類藥物(opioid)。能用的非藥物方法先用上，例如固定、冰敷、抬高患肢與調整姿勢。 鴉片類藥物要「最佳化」，而不是「最小化」或乾脆不用。Motov 教授提出的 5R 原則是：正確藥物、正確途徑、正確劑量、正確病人與正確時機(right opioid, right route, right dose, right patient, right time)(4)。對鴉片類藥物依賴或有鴉片類藥物使用疾患的病人，也不應因此拒給鴉片類藥物。 選藥時要優先考慮對血行動力學影響最小的藥物。血行動力學不穩定、疼痛又劇烈的病人，止痛劑量的 ketamine(一般約 0.1–0.3 mg/kg 靜脈注射)和/或 fentanyl(約 0.5–1 mcg/kg)是建議的第一線選擇(3)。整體原則是：早點治療、積極治療、少量滴定、頻繁再評估。 改變三、超音波導引神經阻斷：急診創傷止痛的基石 超音波導引區域麻醉(ultrasound-guided regional anesthesia, UGRA)是近年急診創傷止痛最大的轉變。與只用全身性藥物相比，神經阻斷直接在傷處阻斷痛覺傳導，起效快、止痛效果好、併發症少，又能減少鴉片類藥物用量及其副作用，病人滿意度也較高；對老人與兒童特別有幫助(5)。 急診常用的高效益阻斷整理如表二：臂神經叢阻斷用於肩關節脫臼與上肢骨折，其中一項隨機對照試驗顯示，肩關節脫臼復位以神經阻斷取代中度鎮靜，急診停留時間較短；前鋸肌與豎脊肌平面阻斷用於肋骨骨折與胸管置放，止痛效果可持續到24小時；髖部阻斷用於髖部骨折，疼痛可下降超過4分(5)。執行前要先算好局部麻醉劑的最大安全劑量，避免局部麻醉劑全身毒性(local anesthetic systemic toxicity, LAST)，雙側阻斷尤其要注意。 表二、急診創傷常用的超音波導引神經阻斷
回到案例 兩個病人年紀一樣、傷勢一樣，差別在止痛的時機與方式。案例一檢傷就記錄疼痛，不等檢查結果就先少量給藥、再評估，接著用神經阻斷讓病人能深呼吸與咳痰，三大改變都做到了。案例二則是沒有記錄、延遲2小時、單次給藥後沒有再評估，也沒有多模式止痛或神經阻斷。對肋骨骨折而言，疼痛導致淺快呼吸、痰液滯留，正是肺炎的重要推手；這裡的問題不是「用了 morphine」，而是止痛來得太晚、太少，也沒有追蹤。止痛不是舒適照護的附加項目，而是創傷治療的一部分。
結語 「Pain First, Harm Less」提醒我們兩件事：疼痛要和復甦、檢查一樣被優先處理；而止痛的方式要盡量減少藥物本身與止痛不足造成的傷害。做好動態評估與紀錄、採用兼顧血行動力學的多模式止痛，並更廣泛地使用超音波導引神經阻斷，創傷病人就能在急診得到及時、有效又安全的止痛。 參考文獻 |
