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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：6 PDF下載次數：0 創傷止痛大哉問：高齡病人急診創傷疼痛處置的十大陷阱 - 從兩例85歲上肢骨折止痛處置談起
丁詣峻1、蔡斗元1、李宜恭1、周樹榮1、孫仁堂2、Sergey M. Motov3 1大林慈濟醫院急診部、2亞東醫院急診部、3Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY 前言 創傷是急診最常見的疼痛原因之一，但止痛常在初級評估、影像檢查與復甦流程中被延後甚至忽略。約91%的創傷病人到院時有疼痛，其中近六成為中重度；然而僅14%至32%能及時獲得足量止痛，離開急診時仍有中重度疼痛者高達66%至74%。高齡病人的處境更為不利：老年人的疼痛盛行率約為年輕族群的兩倍，而生理改變、衰弱(frailty)、多重共病與多重用藥，使止痛同時面臨「治療不足」與「醫源性傷害」兩端的風險(1)。疼痛未獲控制本身即可導致譫妄(delirium)、活動力下降、肺炎、壓瘡及長期功能退化，因此疼痛處置不是舒適照護的附加項目，而是創傷治療的一部分。以下從兩個年紀、診斷都一樣，結局卻完全不同的病人談起，並整理與分享 Motov 教授今年六月來台灣演講時，所提出的高齡病人急診創傷疼痛處置十大陷阱。 案例分享 案例一 85歲女性，跌倒致遠端橈骨骨折(distal radius fracture)，疼痛VAS 8分，與家屬討論後選擇不開刀、保守治療。急診醫師以超音波導引鎖骨上臂神經叢阻斷術(supraclavicular brachial plexus block)止痛，VAS 降至1分，順利完成復位及石膏固定。病人意識清楚、無噁心嘔吐，當日帶著石膏返家。 案例二 另一位85歲女性，同樣診斷、同樣選擇保守治療，手部疼痛劇烈，給予 morphine 5 mg 靜脈注射。不久病人開始頭暈、嘔吐，無法下床；家屬不斷抱怨，醫師在繁忙的急診中需反覆處理病人的副作用與家屬情緒，留觀時間延長，醫師負擔加重。 兩案病況相同，差別在止痛策略，結果卻大相逕庭。 高齡病人急診創傷止痛的十大陷阱 陷阱一：止痛不足(oligoanalgesia)──系統性低估老人的疼痛 即使疼痛程度相當，老年人獲得止痛藥（OR 0.74）與鴉片類藥物（OR 0.90）的機會仍低於年輕病人，且候診更久、劑量更低、滴定更少。70歲以上四肢骨折合併中重度疼痛者，42%未獲適當止痛；脆弱性骨盆骨折的老人，每三人就有一人在到院前及急診全程未接受任何止痛(1)。 陷阱二：認知障礙病人未使用有效的疼痛評估工具 認知障礙病人常未被記錄疼痛分數。合併認知障礙的髖部骨折病人，接受注射止痛藥的比例較低（60% vs. 79%），止痛劑量中位數也僅約一半（4 vs. 8 morphine 當量單位）。應先嘗試自評，無法時改用觀察性量表，並詢問照顧者（表一）。 表一、高齡病人的疼痛評估策略
陷阱三：鴉片恐懼症(opiophobia)──過度害怕給老人鴉片類藥物 過度恐懼導致止痛延遲、劑量過低與不敢滴定，形成「治療癱瘓」而非個別化的風險效益評估(2)。CDC 指引建議65歲以上病人審慎使用鴉片類藥物，但並不建議在有臨床適應症時拒用(4)。案例二的問題不在「用了 morphine」，而在以成人常規劑量單次推注；高齡者宜低劑量起始（如 morphine 約0.05 mg/kg）、緩慢推注、頻繁再評估並逐步滴定，必要時預防性給予止吐劑。 陷阱四：忽略藥物與病人、疾病及藥物間的交互作用 近半數老年急診病人出院時帶著至少一項新處方，而使用潛在不適當藥物(potentially inappropriate medications)者，因藥物不良事件住院的風險增加91%。重要的交互作用包括：acetaminophen 與 warfarin（INR 上升）；NSAIDs 合併血管張力素轉化酶抑制劑（急性腎損傷）；鴉片類藥物合併 benzodiazepines，過量死亡風險近四倍；鴉片類藥物合併 gabapentinoids，致命過量風險約兩倍(4)。 陷阱五：未採用多模式止痛 單靠鴉片類藥物是常見錯誤。多模式止痛(multimodal analgesia)是高齡急診止痛的基石：更有效、更安全，且可減少鴉片類藥物用量。許多急診醫師對靜脈 ketamine、區域麻醉，甚至老人合理使用 NSAIDs 都不熟悉，進一步限縮了可用選項(2)。 陷阱六：區域麻醉使用不足 超音波導引神經阻斷(ultrasound-guided nerve block)可降低疼痛與術前鴉片類藥物用量，並減少譫妄與呼吸抑制，已獲多項指引支持，但學術醫院急診的使用率僅2%至5%。EDU-RAPID 隨機試驗顯示，急診醫師接受簡短結構化訓練後，髖部骨折神經阻斷使用率由2.2%升至52.9%，譫妄風險下降（OR 0.72）(3)。主要障礙是訓練不足與時間壓力，兩者都可透過教育改善。案例一說明上肢骨折同樣受益；鎖骨上阻斷須留意膈神經麻痺(phrenic nerve palsy)與氣胸，嚴重肺病者應審慎評估。 陷阱七：高齡者 acetaminophen 未減量 藥物清除率隨年齡下降。美國外科醫學會建議80歲以上每日上限為2,000 mg；肝功能異常、低體重、營養不良或酗酒者應再減量。須提醒病人許多成藥與複方（包括 tramadol/acetaminophen）亦含 acetaminophen，重複服用是肝毒性的常見原因；併用 warfarin 者亦須留意。 陷阱八：一律避用 NSAIDs，而非個別化評估 反射性地避開所有 NSAIDs，等於剝奪老人一類有效止痛藥。禁忌包括慢性腎臟病第三期以上、活動性消化道出血、血小板功能異常、心輸出量低、低血容及抗凝血治療。急診單劑 NSAIDs 很少造成嚴重不良反應；外用 NSAIDs 的全身性不良事件率與安慰劑相近（4.3% vs. 4.6%），是急性肌肉骨骼傷害的第一線選擇(2)。在髖部骨折老人的多模式止痛中，NSAIDs 可減少鴉片類藥物用量、住院天數與肺部併發症；短期使用增加心血管事件的風險，主要限於已有心血管疾病或心房顫動且使用抗栓藥物者。原則是最低有效劑量、最短時間。 陷阱九：出院處方錯誤與不安全的鴉片類藥物處方 常見錯誤包括開立過量、未依年齡調整劑量、危險併用及漏開軟便劑。一項涵蓋22,879名 Medicare 受益人的研究顯示，出院30天內7.0%發生鴉片類藥物相關不良事件，危險因子包括80歲以上（HR 1.18）、腎臟病（HR 1.22）、失智或譫妄（HR 1.38）及長效型鴉片類藥物（HR 1.34）。應避免與 benzodiazepines、gabapentinoids 或肌肉鬆弛劑併用(4)；tramadol 與 codeine 應避免使用。
陷阱十：出院規劃與照護銜接不足 合併失智、聽力障礙或語言溝通困難的老人，較少接受疼痛評估，出院時獲得的止痛也較少。出院前應評估基礎認知、肝腎功能、跌倒風險與居住狀況；邀請照顧者共同決策(shared decision-making)；書面說明警訊（疼痛惡化、新發意識混亂、黑便等消化道出血徵象）；並安排家醫科或老年醫學門診追蹤。以案例一為例，尚須衛教石膏照護、手指血循觀察及骨科追蹤。 結論 高齡創傷止痛的十大陷阱，反映出評估方式、個別化用藥、多模式策略與出院流程上的系統性缺口。鴉片類藥物不應因恐懼而拒用，但須低劑量起始並逐步滴定；非鴉片類藥物、區域麻醉與非藥物治療是多模式止痛的核心組成；tramadol 則是高齡創傷止痛應避免的「禁忌」。兩個案例提醒我們：選對止痛方式，病人舒服、家屬安心，急診流程也更順暢。 參考文獻 |
