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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：6 PDF下載次數：0 高齡病人急診程序鎮靜的十大陷阱 - 從兩例80歲肩關節脫臼復位談起
沈暐哲¹、蔡斗元¹、李宜恭¹、周樹榮¹、孫仁堂2、Sergey M. Motov3 ¹大林慈濟醫院急診部、²亞東醫院急診部、3Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY 急診為高齡病人執行程序鎮靜與止痛(procedural sedation and analgesia, PSA)的情形越來越多，但很多人一看到八、九十歲的病人就不太敢給藥。其實年齡本身不是禁忌：Homfray 等人分析 740 例 75 歲以上(中位數 84 歲)的急診 PSA，警訊不良事件(sentinel adverse event)只有 2.6%，低血氧(hypoxemia)0.5%，而且沒有造成不良結局[2]。問題在於大部分 PSA 研究沒有針對高齡族群分析，各院也少有專屬的標準作業流程(protocol)，結果不是不敢鎮靜，就是照一般成人的習慣給藥。以下從兩個年紀、診斷都一樣，結局卻完全不同的病人談起，並整理與分享 Motov 教授今年六月來台灣演講時，所提出的高齡 PSA 十大陷阱。 臨床案例 案例一：80 歲女性，右肩疼痛來急診，診斷為右肩脫臼。檢傷三級，疼痛指數 8 分，血氧飽和度(SpO₂)99%，體重 50 kg。為了復位(reduction)執行 PSA，給予 ketamine 25 mg 加 propofol 25 mg(各約 0.5 mg/kg，兩者合用又稱 ketofol)。過程中全程使用生命監測器並戴氧氣面罩，生命徵象都很穩定，21 分鐘後醒來，也沒有喊痛。 案例二：幾天前另一位 80 歲女性，體重 50 kg，一樣是肩關節脫臼，一次推注 propofol 50 mg(1 mg/kg)之後血壓掉下來，接著出現呼吸暫停(apnea)。醫師除了要復位，還得同時處理呼吸道、呼吸與循環，整個場面手忙腳亂。 高齡 PSA 的十大陷阱 陷阱一、沒有針對老人的生理做術前評估 美國麻醉醫學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)指引把年齡極端列為意外鎮靜過深、低血氧和低血壓(hypotension)的危險因子[1]。給藥前要先翻病歷：有哪些共病、以前鎮靜有沒有出過狀況、是不是困難氣道(difficult airway)、平常吃哪些藥、會不會有交互作用；也要特別留意心肺功能、肝腎功能、平常的認知狀態和多重用藥(polypharmacy)。這一步沒做好，後面選藥和劑量都會跟著抓不準。 陷阱二、照一般成人劑量給藥 老人對所有鎮靜藥和鴉片類藥物(opioid)都比較敏感，對苯二氮平類藥物(benzodiazepine)的敏感度到 80 歲約變成兩倍，90 歲約四倍。Homfray 的研究把 propofol 起始劑量不超過 0.5 mg/kg 當作安全基準[2]。midazolam 在 60 歲以上每次不要超過 1.5 mg，推注時間至少 2 分鐘，總量通常不超過 3.5 mg；如果同時有用其他中樞神經抑制劑(CNS depressant)，還要再減一半。案例二的 1 mg/kg 就是直接套用成人劑量。 陷阱三、沒有先預給氧 老人的功能肺餘量(functional residual capacity, FRC)和氧氣儲備都比較少，一旦血氧下降(desaturation)也比較難自己撐住，因此鎮靜前先預給氧(pre-oxygenation)特別重要。日本高齡 PSA 登錄資料庫(registry)發現，有給予輔助氧氣(supplemental oxygen)的病人，低血氧從 19.3% 降到 6.2%，需要用甦醒球(bag-valve-mask, BVM)輔助通氣的比例也從 15.4% 降到 5.2%[3]。 陷阱四、太依賴 midazolam 加鴉片類藥物 這個組合很多人用習慣了，但在老人身上心肺抑制的風險偏高。midazolam 是單一藥物中呼吸暫停發生率最高的，老人代謝又慢，很容易睡得太深、睡太久。Beers 準則(Beers criteria)也建議老人盡量避免苯二氮平類藥物。一篇網路統合分析(network meta-analysis，82 篇隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)、8,105 人)顯示，跟 midazolam 加鴉片類藥物相比，propofol 的恢復時間(recovery time)少了 16.3 分鐘，ketamine 的呼吸相關不良事件也比較少(相對風險(relative risk, RR)0.55)[4]。 陷阱五、沒有監測呼氣末二氧化碳 呼氣末二氧化碳監測(capnography)可以在血氧掉下來之前，就抓到呼吸變慢或潮氣容積(tidal volume)變小。病人有戴氧氣時，脈衝式血氧儀(pulse oximetry)反應得更慢，很可能已經換氣不足(hypoventilation)了，血氧看起來還很漂亮。ASA 指引建議中度鎮靜(moderate sedation)全程監測呼氣末二氧化碳，除非病人、處置或設備條件不允許[1]。給氧和呼氣末二氧化碳監測要一起用，不是二選一。 陷阱六、鎮靜太深 老人的治療區間(therapeutic window)很窄，原本想做中度鎮靜，一不小心就滑到深度鎮靜(deep sedation)，接著就是呼吸抑制、呼吸道保護不住、血壓往下掉。給藥要少量分次，每次之間等夠久(midazolam 至少 2 分鐘，老人要再更久)，不要因為「好像還沒睡」就一直追加。 陷阱七、輕忽 propofol 造成的低血壓 propofol 是單一鎮靜藥物中低血壓發生率最高的，心臟功能差、低血容積(hypovolemia)或本來就在吃降血壓藥的老人更容易出事。ketamine 的交感神經作用剛好可以抵消 propofol 的血管擴張和心肌抑制，統合分析(meta-analysis)顯示 ketofol 的低血壓比單用 propofol 少。一篇針對老人的隨機對照試驗也發現，propofol 加上 ketamine 0.4 mg/kg，低血壓、心跳過慢(bradycardia)和低血氧都比較少，propofol 的用量也比較低。etomidate 對血壓的影響較小，但比較容易出現肌躍症(myoclonus)。 陷阱八、沒注意術後譫妄 PSA 後的譫妄(delirium)常被忽略，急診也很少例行篩檢。本來就有認知障礙、多重用藥，或用了苯二氮平類藥物、抗膽鹼藥物(anticholinergic)的人風險最高。建議鎮靜前後各評估一次意識和認知狀態，沒有必要就不要用苯二氮平類藥物。 陷阱九、禁食時間抓太死 很多人還是用開刀前禁食(nil per os, NPO)8 小時的標準在看急診鎮靜，但 ASA 指引講得很清楚：緊急狀況下，不應該只因為禁食時間不夠，就延後中度程序鎮靜[1,5]。國際 PSA 禁食共識也指出，1984 年之後的文獻中，健康成人(ASA 身體狀態分級 1–2)沒有任何一例肺吸入(aspiration)相關死亡，建議依病人本身狀況、共病和預計的鎮靜方式做風險分層(risk stratification)，而不是一律等禁食時間[5]。對老人來說，一直拖反而讓疼痛、脫水和譫妄更嚴重。 陷阱十、術後觀察不夠就讓病人離院 老人藥物代謝慢，殘留的鎮靜作用比較久，比較容易出現延遲性的併發症。ASA 建議病人要在有足夠人力和設備的地方觀察，直到意識接近平常狀態，期間持續監測血氧，每 5–15 分鐘評估呼吸和循環[1]。離院前要確認認知、血壓心跳和走路都沒問題，而且有可靠的家屬陪同。「醒了」不等於「恢復了」。 回到案例 兩個病人年紀一樣、診斷一樣，差別在做法。案例一兩種藥各給約 0.5 mg/kg，propofol 劑量落在老人的建議範圍內，ketamine 又能止痛並撐住血壓，加上全程給氧和監測；案例二則是單一藥物、約兩倍劑量的 propofol 一次推下去，同時踩到陷阱二、六、七。要提醒的是，ketofol 本身不是保證，真正讓病人安全的是減量、慢慢給、預給氧和完整監測。
結語 這十個陷阱涵蓋了高齡急診 PSA 從評估、給藥、監測到離院的每個環節。做好術前評估、依年齡減量、預給氧並監測呼氣末二氧化碳、選擇短效且對血壓影響小的藥物、留意譫妄、用合理的態度看待禁食，並依老人的生理特性拉長術後觀察時間，老人家一樣可以安全地接受需要的鎮靜。 參考文獻 |
