台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第六期急性失償心臟衰竭的治療策略(上) 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第六期刊登日期：2018/12/07 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010604回上頁急性失償心臟衰竭的治療策略(上) 許智偉義大醫院急診部關鍵詞 : 心臟衰竭, 利尿劑, 血管擴張劑, 嗎啡, 呼吸器簡介急性失償心臟衰竭(acute decompensated heart failure)是急診常見造成急性呼吸衰竭的原因之一，其主要病理機轉為左心室填充壓力上升，導致血液回堵至右心－肺循環，最後造成急性肺積液。造成心臟衰竭的常見原因，包括冠狀動脈疾病、高血壓、心律不整、瓣膜性心臟病、和心肌病變。又根據左心室射出分率(left ventricular ejection fraction)異常與否，心臟衰竭可分為低左心室射出分率的收縮性心衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction)和正常左心室射出分率的舒張性心衰竭(Heart failure with preserved ejection fracture)。大部分因急性失償心臟衰竭導致呼吸困難的急診病人，本身即有慢性心臟衰竭的病史，且會重覆急性發作而住院，因每位病人導致急性失償心臟衰竭的病因不同，所以之前住院的成功治療策略就極具這次急診治療的參考價值；又造成慢性心臟衰竭的急性發作，通常都會有促發因素(precipitating factor)；因此，找出並治療此因素也是成功處置急性失償心臟衰竭的關鍵。初步緊急處置原則當急性失償心臟衰竭病人進入急診室，我們須以ABC原則來評估病人： 1. Airway－注意病人呼吸道是否阻塞。 2. Breathing－注意病人是否有低血氧(Hypoxemia)、呼吸酸中毒(Respiratory acidosis)或呼吸窘迫。如果有低血氧，需給予氧氣；如果有呼吸酸中毒、呼吸窘迫、給氧後仍低血氧的現象，則需考慮呼吸器輔助使用。如果病人能配合且面罩可密合嘴鼻且無禁忌症，則可以選擇非侵入型呼吸器(non-invasive ventilation, NIV)。2008年，Gray在NEJM發表一篇multicenter, open, prospective, randomized, controlled study，發現非侵入型呼吸器可以相對迅速改善急性呼吸窘迫與酸鹼代謝性失衡¹。2013年有一篇 Cochrane review認為非侵入型呼吸器用在急性心臟性肺水腫是安全且有效的，不僅可以降低插管率且可以改善死亡率²。如果病人因禁忌症無法使用非侵入型呼吸器或使用後無效，則應進行插管。 3. Circulation－注意病人是否有低血壓或休克現象。如果有休克現象，則需查明是rate、volume、pump、resistance造成，如果是急性失償心臟衰竭造成的pump failure，則可考慮使用強心劑(Inotrope)。2012年歐洲心臟醫學會(European Society of Cardiology)建議如果收縮壓低於85 mmHg或有休克現象建議使用強心劑，但如果是 Heart failure with preserved ejection fracture則不建議使用強心劑，應該使用血管收縮劑(Vasopressor)³。藥物治療隨著越來越多的研究證據出現，傳統治療急性心臟衰竭的LMNO策略也應該進行調整： 1. 急性心臟衰竭病人不需常規給氧，如果因低氧給氧後仍無效，或呼吸窘迫，呼吸性酸中毒，則可給予非侵入型呼吸器。 2. 針對急性心臟衰竭病人併體液過多，急診醫師應盡早給予利尿劑。 3. 針對急性心臟衰竭合併高血壓或左心室後負荷增加病人(acute mitral regurgitation or acute aortic regurgitation)，則可以考慮盡早使用血管擴張劑。 4. 嗎啡應該避免使用在單純急性心臟衰竭病人身上。 5. 急性心臟衰竭病人合併休克則需判斷是rate、volume、pump、resistance的問題如果是pump failure(Heart failure with reduced ejection fraction)則建議使用強心劑。參考文獻 1. Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med 2008;359(2):142-151. 回上頁

第一卷第六期
刊登日期：2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010604回上頁

急性失償心臟衰竭的治療策略(上)

許智偉

義大醫院急診部

關鍵詞 : 心臟衰竭, 利尿劑, 血管擴張劑, 嗎啡, 呼吸器

簡介

急性失償心臟衰竭(acute decompensated heart failure)是急診常見造成急性呼吸衰竭的原因之一，其主要病理機轉為左心室填充壓力上升，導致血液回堵至右心－肺循環，最後造成急性肺積液。造成心臟衰竭的常見原因，包括冠狀動脈疾病、高血壓、心律不整、瓣膜性心臟病、和心肌病變。又根據左心室射出分率(left ventricular ejection fraction)異常與否，心臟衰竭可分為低左心室射出分率的收縮性心衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction)和正常左心室射出分率的舒張性心衰竭(Heart failure with preserved ejection fracture)。

大部分因急性失償心臟衰竭導致呼吸困難的急診病人，本身即有慢性心臟衰竭的病史，且會重覆急性發作而住院，因每位病人導致急性失償心臟衰竭的病因不同，所以之前住院的成功治療策略就極具這次急診治療的參考價值；又造成慢性心臟衰竭的急性發作，通常都會有促發因素(precipitating factor)；因此，找出並治療此因素也是成功處置急性失償心臟衰竭的關鍵。

初步緊急處置原則

當急性失償心臟衰竭病人進入急診室，我們須以ABC原則來評估病人：

1. Airway－注意病人呼吸道是否阻塞。

2. Breathing－注意病人是否有低血氧(Hypoxemia)、呼吸酸中毒(Respiratory acidosis)或呼吸窘迫。如果有低血氧，需給予氧氣；如果有呼吸酸中毒、呼吸窘迫、給氧後仍低血氧的現象，則需考慮呼吸器輔助使用。如果病人能配合且面罩可密合嘴鼻且無禁忌症，則可以選擇非侵入型呼吸器(non-invasive ventilation, NIV)。2008年，Gray在NEJM發表一篇multicenter, open, prospective, randomized, controlled study，發現非侵入型呼吸器可以相對迅速改善急性呼吸窘迫與酸鹼代謝性失衡¹。2013年有一篇 Cochrane review認為非侵入型呼吸器用在急性心臟性肺水腫是安全且有效的，不僅可以降低插管率且可以改善死亡率²。如果病人因禁忌症無法使用非侵入型呼吸器或使用後無效，則應進行插管。

3. Circulation－注意病人是否有低血壓或休克現象。如果有休克現象，則需查明是rate、volume、pump、resistance造成，如果是急性失償心臟衰竭造成的pump failure，則可考慮使用強心劑(Inotrope)。2012年歐洲心臟醫學會(European Society of Cardiology)建議如果收縮壓低於85 mmHg或有休克現象建議使用強心劑，但如果是 Heart failure with preserved ejection fracture則不建議使用強心劑，應該使用血管收縮劑(Vasopressor)³。

藥物治療

隨著越來越多的研究證據出現，傳統治療急性心臟衰竭的LMNO策略也應該進行調整：

1. 急性心臟衰竭病人不需常規給氧，如果因低氧給氧後仍無效，或呼吸窘迫，呼吸性酸中毒，則可給予非侵入型呼吸器。

2. 針對急性心臟衰竭病人併體液過多，急診醫師應盡早給予利尿劑。

3. 針對急性心臟衰竭合併高血壓或左心室後負荷增加病人(acute mitral regurgitation or acute aortic regurgitation)，則可以考慮盡早使用血管擴張劑。

4. 嗎啡應該避免使用在單純急性心臟衰竭病人身上。

5. 急性心臟衰竭病人合併休克則需判斷是rate、volume、pump、resistance的問題如果是pump failure(Heart failure with reduced ejection fraction)則建議使用強心劑。

參考文獻

1. Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med 2008;359(2):142-151.