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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第六期急性失償心臟衰竭的治療策略(下) 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第六期刊登日期：2018/12/07 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010605回上頁急性失償心臟衰竭的治療策略(下) 許智偉義大醫院急診部關鍵詞 : 心臟衰竭, 利尿劑, 血管擴張劑, 嗎啡, 氧氣傳統治療急性失償心臟衰竭併肺水腫的口訣為「LMNO」，L為lasix，M為Morphine，N為NTG，O為O2。我們可以把它分別視為：(1)利尿劑，(2)嗎啡，(3)血管擴張劑，(4)氧氣。然而，隨著越來越多的研究證據，這些傳統的治療方式，有需要做一些修正：利尿劑 2013年美國心臟醫學會所制定的指南，針對急性失償心臟衰竭併體液超載的病人，建議盡快給予利尿劑。2017年Matsue¹的研究指出，60分鐘內給予利尿劑(loop diuretic)可以降低急性失償心臟衰竭病人的死亡率，於是此文章仿照「door-to-balloon time」創造了「door-to-furosemide time」這個名詞，強調盡早給予利尿劑的重要性。至於劑量的給予則可以從furosemide 20-40 mg開始，並需要監控病人的血壓、尿液、體液超載情形，每兩小時根據病人生理參數的反應加倍劑量直至80 mg，如果病人腎功能不佳，則會影響furosemide排出到腎小管的濃度，因此可以提高劑量直至200 mg。當然，使用如此高劑量的利尿劑就必須嚴密監控病人血液動力學、腎功能與酸鹼電解質的穩定。然而，furosemide 雖然能在注射15分鐘後擴張靜脈，30分鐘後產生利尿效果，使得左右心室的前負荷(preload)下降，但furosemide也會刺激交感神經系統與腎素－血管素收縮系統(renin-angiotensin system)，使得周邊血管收縮，導致阻力增加。血管擴張劑傳統上，血管擴張劑被定位為利尿劑的輔助治療，1998年Cotter在Lancet發表的論文²，與2009年Peacock的論文指出³，儘早給予血管擴張劑可以改善心臟衰竭病人的預後，其有想要讓血管擴張劑與利尿劑在急性失償心臟衰竭的治療上，放在同等地位的企圖。然而，近期文獻回顧⁴卻認為血管擴張劑使用在心臟衰竭病人證據並不充分。2013年加拿大心血管醫學會(Canadian Cardiovascular Society)訂定指南，強烈建議(strong recommendation)在急性失償心臟衰竭病人上使用Nitrate，2012年歐洲心臟醫學會給予class IIa的建議，2013年美國心臟醫學會則給予class IIb的建議。由此可知，是否將血管擴張劑使用在心臟衰竭病人上，專家意見也未ㄧ致。 Nitrate的作用機轉主要是讓靜脈血管擴張以降低前負荷，進ㄧ步降低左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)；然而高濃度的Nitrate(> 250 μg/min)卻可以使動脈擴張以降低後負荷，增加心輸出量。所以，依據其藥理機轉，高劑量的Nitrate的確很適合用來治療高血壓性急性失償心臟衰竭，因為可以同時降低前、後負荷。2007年Levy的研究⁵指出，高劑量Nitrate可以降低急性失償心臟衰竭病人的插管率、使用呼吸器率、住加護病房率、心肌梗塞；而且研究中，使用「高劑量血管擴張劑組」，只有1位發生症狀性低血壓。不過，此實驗室為非隨機開放式研究(nonrandomized, open-label trial)，實證等級並不強，因此，作者也建議「高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭」需要大規模隨機雙盲測試。附帶ㄧ提，Levy在2017年⁶發表另一篇回朔性世代研究指出，在高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭的策略下，間歇性注射(intermittent bolus)比持續性注射(continuous infusion)更能降低住加護病房率與住院天數。然而，2016年Ho針對加拿大11,078急診心臟衰竭病人作回朔性傾向分數配對(propensity-matched)研究指出⁷，Nitrate無法降低急性失償心臟衰竭病人的死亡率，Nitrate group 跟 Non-nitrate group在第7天、第30天、第365天的死亡率風險比並無統計上的差異；而且針對Cotter跟Levy^2,5的研究，Ho也指出此2篇研究，雖然發現高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭可以降低心衰竭病人的插管率與住加護病房率，但並沒有辦法改變病人死亡率。因此，血管擴張劑可使用在急診治療心衰竭病人，並建議高劑量Nitrate應該僅以治療急性失償心臟衰竭合併高血壓危症為主，不建議常規使用在心臟衰竭病人；而且在使用時，須注意低血壓與反射性心搏過速的風險。嗎啡傳統上，嗎啡的藥理機轉被認為可以降低心臟衰竭病人的焦慮，因此降低交感神經刺激，導致動脈與靜脈血管擃張，最後降低左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)；然而，有二篇研究^8,9卻指出，morphine不僅對心臟衰竭病人無益，還會增加病人的住院天數插管率、住加護病房率、住院天數、死亡率。因此，2012年歐洲心臟醫學會(European Society of Cardiology)給予Morphine的建議是ungraded recommendation，2013年美國心臟醫學會則未提及Morphine。氧氣隨著越來越多證據顯示，氧氣在急性冠心症的病人已經非常規使用，主要是氧氣會造成血管收縮降低心輸出量，也會產生過多的自由基去傷害細胞；因此，ACLS guideline建議僅當病人血氧濃度低於94％時，才需給予病人氧氣。針對氧氣在急性心臟衰竭病人的使用，也有文獻指出，給予高濃度氧氣，會增加心臟衰竭病人的左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)與降低心臟舒張度；更有可能會使急性失償心臟衰竭惡化。至於血氧濃度應低於多少才需使用氧氣，uptodate建議低於90％，才需給予心臟衰竭病人氧氣。參考文獻 1. Matsue Y, Damman K, Voor AA, et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2017;69(25):3042-3051. 2. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351(9100):389-393. 3. Peacock WF, Emerman C, Costanzo MR, et al. Early Vasoactive Drugs Improve Heart Failure Outcomes. Congest Heart Fail 2009;15(6):256–264. 4. Alexander P, Alkhawam L, Curry J, et al. Lack of Evidence for Intravenous Vasodilators in Emergency Department Patients with Acute Heart Failure: A Systematic Review. Am J Emerg Med 2015;33(2):133–141. 5. Levy P, Compton S, Welch R, et al. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med 2007;50(2):144-152. 6. Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR, Purakal JD, Mahajan AP, Levy PD. Use of nitroglycerin by bolus prevents intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am J Emerg Med 2017;35(1):126-131. 7. Ho EC, Parker JD, Austin PC, Tu JV, Wang X, Lee DS. Impact of Nitrate Use on Survival in Acute heart failure: A Propensity-Matched Analysis. J Am Heart Assoc 2016;5(2): e002531. 8. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J 2008;25(4):205-209. 9. Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, et al. Morphine Use in the ED and Outcomes of Patients With Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matching Analysis Based on the EAHFE Registry. Chest 2017;152(4):821-832. 回上頁

第一卷第六期
刊登日期：2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010605回上頁

急性失償心臟衰竭的治療策略(下)

許智偉

義大醫院急診部

關鍵詞 : 心臟衰竭, 利尿劑, 血管擴張劑, 嗎啡, 氧氣

傳統治療急性失償心臟衰竭併肺水腫的口訣為「LMNO」，L為lasix，M為Morphine，N為NTG，O為O2。我們可以把它分別視為：(1)利尿劑，(2)嗎啡，(3)血管擴張劑，(4)氧氣。然而，隨著越來越多的研究證據，這些傳統的治療方式，有需要做一些修正：

利尿劑

2013年美國心臟醫學會所制定的指南，針對急性失償心臟衰竭併體液超載的病人，建議盡快給予利尿劑。2017年Matsue¹的研究指出，60分鐘內給予利尿劑(loop diuretic)可以降低急性失償心臟衰竭病人的死亡率，於是此文章仿照「door-to-balloon time」創造了「door-to-furosemide time」這個名詞，強調盡早給予利尿劑的重要性。至於劑量的給予則可以從furosemide 20-40 mg開始，並需要監控病人的血壓、尿液、體液超載情形，每兩小時根據病人生理參數的反應加倍劑量直至80 mg，如果病人腎功能不佳，則會影響furosemide排出到腎小管的濃度，因此可以提高劑量直至200 mg。當然，使用如此高劑量的利尿劑就必須嚴密監控病人血液動力學、腎功能與酸鹼電解質的穩定。然而，furosemide 雖然能在注射15分鐘後擴張靜脈，30分鐘後產生利尿效果，使得左右心室的前負荷(preload)下降，但furosemide也會刺激交感神經系統與腎素－血管素收縮系統(renin-angiotensin system)，使得周邊血管收縮，導致阻力增加。

血管擴張劑

傳統上，血管擴張劑被定位為利尿劑的輔助治療，1998年Cotter在Lancet發表的論文²，與2009年Peacock的論文指出³，儘早給予血管擴張劑可以改善心臟衰竭病人的預後，其有想要讓血管擴張劑與利尿劑在急性失償心臟衰竭的治療上，放在同等地位的企圖。然而，近期文獻回顧⁴卻認為血管擴張劑使用在心臟衰竭病人證據並不充分。2013年加拿大心血管醫學會(Canadian Cardiovascular Society)訂定指南，強烈建議(strong recommendation)在急性失償心臟衰竭病人上使用Nitrate，2012年歐洲心臟醫學會給予class IIa的建議，2013年美國心臟醫學會則給予class IIb的建議。由此可知，是否將血管擴張劑使用在心臟衰竭病人上，專家意見也未ㄧ致。

Nitrate的作用機轉主要是讓靜脈血管擴張以降低前負荷，進ㄧ步降低左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)；然而高濃度的Nitrate(> 250 μg/min)卻可以使動脈擴張以降低後負荷，增加心輸出量。所以，依據其藥理機轉，高劑量的Nitrate的確很適合用來治療高血壓性急性失償心臟衰竭，因為可以同時降低前、後負荷。2007年Levy的研究⁵指出，高劑量Nitrate可以降低急性失償心臟衰竭病人的插管率、使用呼吸器率、住加護病房率、心肌梗塞；而且研究中，使用「高劑量血管擴張劑組」，只有1位發生症狀性低血壓。不過，此實驗室為非隨機開放式研究(nonrandomized, open-label trial)，實證等級並不強，因此，作者也建議「高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭」需要大規模隨機雙盲測試。附帶ㄧ提，Levy在2017年⁶發表另一篇回朔性世代研究指出，在高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭的策略下，間歇性注射(intermittent bolus)比持續性注射(continuous infusion)更能降低住加護病房率與住院天數。然而，2016年Ho針對加拿大11,078急診心臟衰竭病人作回朔性傾向分數配對(propensity-matched)研究指出⁷，Nitrate無法降低急性失償心臟衰竭病人的死亡率，Nitrate group 跟 Non-nitrate group在第7天、第30天、第365天的死亡率風險比並無統計上的差異；而且針對Cotter跟Levy^2,5的研究，Ho也指出此2篇研究，雖然發現高劑量血管擴張劑治療心肌衰竭可以降低心衰竭病人的插管率與住加護病房率，但並沒有辦法改變病人死亡率。

因此，血管擴張劑可使用在急診治療心衰竭病人，並建議高劑量Nitrate應該僅以治療急性失償心臟衰竭合併高血壓危症為主，不建議常規使用在心臟衰竭病人；而且在使用時，須注意低血壓與反射性心搏過速的風險。

嗎啡

傳統上，嗎啡的藥理機轉被認為可以降低心臟衰竭病人的焦慮，因此降低交感神經刺激，導致動脈與靜脈血管擃張，最後降低左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)；然而，有二篇研究^8,9卻指出，morphine不僅對心臟衰竭病人無益，還會增加病人的住院天數插管率、住加護病房率、住院天數、死亡率。因此，2012年歐洲心臟醫學會(European Society of Cardiology)給予Morphine的建議是ungraded recommendation，2013年美國心臟醫學會則未提及Morphine。

氧氣

隨著越來越多證據顯示，氧氣在急性冠心症的病人已經非常規使用，主要是氧氣會造成血管收縮降低心輸出量，也會產生過多的自由基去傷害細胞；因此，ACLS guideline建議僅當病人血氧濃度低於94％時，才需給予病人氧氣。針對氧氣在急性心臟衰竭病人的使用，也有文獻指出，給予高濃度氧氣，會增加心臟衰竭病人的左心室填充壓力(left ventricle filling pressure)與降低心臟舒張度；更有可能會使急性失償心臟衰竭惡化。至於血氧濃度應低於多少才需使用氧氣，uptodate建議低於90％，才需給予心臟衰竭病人氧氣。

參考文獻

1. Matsue Y, Damman K, Voor AA, et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2017;69(25):3042-3051.

2. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351(9100):389-393.

3. Peacock WF, Emerman C, Costanzo MR, et al. Early Vasoactive Drugs Improve Heart Failure Outcomes. Congest Heart Fail 2009;15(6):256–264.

4. Alexander P, Alkhawam L, Curry J, et al. Lack of Evidence for Intravenous Vasodilators in Emergency Department Patients with Acute Heart Failure: A Systematic Review. Am J Emerg Med 2015;33(2):133–141.

5. Levy P, Compton S, Welch R, et al. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med 2007;50(2):144-152.

6. Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR, Purakal JD, Mahajan AP, Levy PD. Use of nitroglycerin by bolus prevents intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am J Emerg Med 2017;35(1):126-131.

7. Ho EC, Parker JD, Austin PC, Tu JV, Wang X, Lee DS. Impact of Nitrate Use on Survival in Acute heart failure: A Propensity-Matched Analysis. J Am Heart Assoc 2016;5(2): e002531.

8. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J 2008;25(4):205-209.

9. Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, et al. Morphine Use in the ED and Outcomes of Patients With Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matching Analysis Based on the EAHFE Registry. Chest 2017;152(4):821-832.