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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第六期陣發性心室上頻脈(Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)治療及研究本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第六期刊登日期：2018/12/07 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010606回上頁陣發性心室上頻脈(Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)治療及研究劉冠廷高雄醫學大學附設醫院急診醫學部 PSVT急性發作治療準則陣發性心室上頻脈的急性處置目前仍然依照美國心臟學會(American heart association, AHA)在2015年的治療建議¹，一開始嘗試以迷走神經刺激術(vagal maneuvers)處理，而之後的第一線用藥為adenosine，若無效則評估病人此時是否生命徵象穩定，如不穩定以同步電擊整流治療，穩定的話，可以用靜脈注射beta blockers、diltiazem或verapamil治療，口服以上藥物也算合理治療，再無效的話可考慮靜脈注射amiodarone或同步電擊整流治療，在治療上急診醫師應該十分熟悉。 PSVT導管治療以導管燒斷通路(catheter ablation of the slow pathway)能提供PSVT長期治癒的機會，目前有radiofrequency ablation(RF)和cryoablation(CRYO)兩種方法，前者發展較早，以較高能量燒灼路徑，而後者以較少能量燒灼，目的在減少併發症。2014年的一篇review比較兩者²，長期成功率RF為96.5%，而CRYO為90.9%，而暫時性的AV block在RF為4.2%，而CRYO為8.7%，但永久性的AV block在RF有0.87%，而CRYO沒有人出現永久性的AV block。RF能提供較高的治療效果，但如果考量到產生AV block對病患的衝擊，則可能要考慮CRYO。 PSVT自我檢查及診斷雖然有PSVT發作病史的病人，在發作時可能自己能查覺到自己的症狀而猜測到PSVT的發作。然而隨著科技進步，人們應用智慧手機或智慧手錶自我診斷心律不整已經陸續被報導了，有病人利用自已買的連接智慧手機的心電圖裝置，記錄到一段典型的PSVT³，這之後在治療追蹤上可以有進一步的應用。 PSVT新型藥物的研究部份PSVT會自行回復為正常心律，而醫師也常常教導病人在PSVT發作時，自我進行一些迷走神經刺激，包括閉氣用力的伐氏操作(Valsalva maneuver )或頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)，雖然口服beta blockers、diltiazem或verapamil可以做為病人在院外發作時的治療，但由於口服吸收的問題，藥物要作用需要一段時間。目前有etripamil nasal spray進行了Phase 2的藥物研究⁴，其為一種短效的鈣離子阻斷劑，研究用於治療PSVT，在給予etripamil 35mg可達到65%的回復率，而140mg可以達到95%，其回復正常心律的中位數時間為3分鐘，由於實驗的成效不錯，或許日後有上巿的機會，病人可能可以大幅減少發作時需要到急診就醫的次數。 PSVT病人troponin上升的意義有時候我們會在心律不整的病人身上抽驗troponin，然而PSVT的病人抽驗troponin時常會上升，在Sayadnik等人的研究中⁵，74.3%的PSVT病人檢驗High-Sensitivity Cardiac Troponin之後會上升，而troponin上升病人中78.3%檢查並沒有冠狀動脈疾病，年齡較大、PSVT持續較久及到院症狀有明顯胸痛的病人Troponin比較可能上升，但有冠狀動脈疾病的病人其troponin上升的幅度較大，所以在PSVT病人檢測到troponin上升在診斷及解釋上需要注意。PSVT發作本身就很可能造成troponin上升，並不一定是心肌梗塞。 PSVT病人可能的併發症 PSVT病人除了在發作時的不適之外，是否會造成其他的併發症?在2017年有一篇台灣健保資料庫研究⁶，其分析中風的病人，在多變項邏輯斯迴歸分析中，發現PSVT為獨立的風險因子，其勝算比(Odds ratio)為2.05，而95%信頼區間1.30-3.19，然其因果關係需要進一步研究來確認。PSVT是否會造成其他的疾病，目前很少有相關的研究，可能是一個可以探討的方向。參考文獻 1. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia.: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2015;133:e506–e574. 2. Santangeli P, Proietti R, Di Biase L, Bai R, Natale A. Cryoablation versus radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Interv Card Electrophysiol 2014;39(2):111-119. 3 . Tabing A, Harrell TE, Romero S, Francisco G. Supraventricular tachycardia diagnosed by smartphone ECG. BMJ Case Rep 2017;2017. pii: bcr-2016-217197. 4. Stambler BS, Dorian P, Sager PT, et al. Etripamil Nasal Spray for Rapid Conversion of Supraventricular Tachycardia to Sinus Rhythm. J Am Coll Cardiol 2018;72(5):489-497. 5. Sayadnik M, Shafiee A, Jenab Y, Jalali A, Sadeghian S. Predictors of High-Sensitivity Cardiac Troponin T Elevation in Patients with Acute Paroxysmal Supraventricular Tachycardia and Ischemic Heart Disease. Tex Heart Inst J 2017;44(5):306-311. 6. Chiang JK, Kao HH, Kao YH. Association of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia with Ischemic Stroke: A National Case-Control Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017;26(7):1493-1499. 回上頁

第一卷第六期
刊登日期：2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010606回上頁

陣發性心室上頻脈(Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)治療及研究

劉冠廷

高雄醫學大學附設醫院急診醫學部

PSVT急性發作治療準則

陣發性心室上頻脈的急性處置目前仍然依照美國心臟學會(American heart association, AHA)在2015年的治療建議¹，一開始嘗試以迷走神經刺激術(vagal maneuvers)處理，而之後的第一線用藥為adenosine，若無效則評估病人此時是否生命徵象穩定，如不穩定以同步電擊整流治療，穩定的話，可以用靜脈注射beta blockers、diltiazem或verapamil治療，口服以上藥物也算合理治療，再無效的話可考慮靜脈注射amiodarone或同步電擊整流治療，在治療上急診醫師應該十分熟悉。

PSVT導管治療

以導管燒斷通路(catheter ablation of the slow pathway)能提供PSVT長期治癒的機會，目前有radiofrequency ablation(RF)和cryoablation(CRYO)兩種方法，前者發展較早，以較高能量燒灼路徑，而後者以較少能量燒灼，目的在減少併發症。2014年的一篇review比較兩者²，長期成功率RF為96.5%，而CRYO為90.9%，而暫時性的AV block在RF為4.2%，而CRYO為8.7%，但永久性的AV block在RF有0.87%，而CRYO沒有人出現永久性的AV block。RF能提供較高的治療效果，但如果考量到產生AV block對病患的衝擊，則可能要考慮CRYO。

PSVT自我檢查及診斷

雖然有PSVT發作病史的病人，在發作時可能自己能查覺到自己的症狀而猜測到PSVT的發作。然而隨著科技進步，人們應用智慧手機或智慧手錶自我診斷心律不整已經陸續被報導了，有病人利用自已買的連接智慧手機的心電圖裝置，記錄到一段典型的PSVT³，這之後在治療追蹤上可以有進一步的應用。

PSVT新型藥物的研究

部份PSVT會自行回復為正常心律，而醫師也常常教導病人在PSVT發作時，自我進行一些迷走神經刺激，包括閉氣用力的伐氏操作(Valsalva maneuver )或頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)，雖然口服beta blockers、diltiazem或verapamil可以做為病人在院外發作時的治療，但由於口服吸收的問題，藥物要作用需要一段時間。目前有etripamil nasal spray進行了Phase 2的藥物研究⁴，其為一種短效的鈣離子阻斷劑，研究用於治療PSVT，在給予etripamil 35mg可達到65%的回復率，而140mg可以達到95%，其回復正常心律的中位數時間為3分鐘，由於實驗的成效不錯，或許日後有上巿的機會，病人可能可以大幅減少發作時需要到急診就醫的次數。

PSVT病人troponin上升的意義

有時候我們會在心律不整的病人身上抽驗troponin，然而PSVT的病人抽驗troponin時常會上升，在Sayadnik等人的研究中⁵，74.3%的PSVT病人檢驗High-Sensitivity Cardiac Troponin之後會上升，而troponin上升病人中78.3%檢查並沒有冠狀動脈疾病，年齡較大、PSVT持續較久及到院症狀有明顯胸痛的病人Troponin比較可能上升，但有冠狀動脈疾病的病人其troponin上升的幅度較大，所以在PSVT病人檢測到troponin上升在診斷及解釋上需要注意。PSVT發作本身就很可能造成troponin上升，並不一定是心肌梗塞。

PSVT病人可能的併發症

PSVT病人除了在發作時的不適之外，是否會造成其他的併發症?在2017年有一篇台灣健保資料庫研究⁶，其分析中風的病人，在多變項邏輯斯迴歸分析中，發現PSVT為獨立的風險因子，其勝算比(Odds ratio)為2.05，而95%信頼區間1.30-3.19，然其因果關係需要進一步研究來確認。PSVT是否會造成其他的疾病，目前很少有相關的研究，可能是一個可以探討的方向。

參考文獻

1. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia.: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2015;133:e506–e574.

2. Santangeli P, Proietti R, Di Biase L, Bai R, Natale A. Cryoablation versus radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Interv Card Electrophysiol 2014;39(2):111-119.

3 . Tabing A, Harrell TE, Romero S, Francisco G. Supraventricular tachycardia diagnosed by smartphone ECG. BMJ Case Rep 2017;2017. pii: bcr-2016-217197.

4. Stambler BS, Dorian P, Sager PT, et al. Etripamil Nasal Spray for Rapid Conversion of Supraventricular Tachycardia to Sinus Rhythm. J Am Coll Cardiol 2018;72(5):489-497.

5. Sayadnik M, Shafiee A, Jenab Y, Jalali A, Sadeghian S. Predictors of High-Sensitivity Cardiac Troponin T Elevation in Patients with Acute Paroxysmal Supraventricular Tachycardia and Ischemic Heart Disease. Tex Heart Inst J 2017;44(5):306-311.

6. Chiang JK, Kao HH, Kao YH. Association of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia with Ischemic Stroke: A National Case-Control Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017;26(7):1493-1499.