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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第六期
刊登日期:2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6 : e2018010609回上頁

警鐘想起(三):左支傳導阻滯的謬思

李宗祐1  黃英傑 1,2
1嘉義基督教醫院急診部 
2高雄醫學大學醫學院急診醫學科


胸悶、痛患者,12導心電圖呈現左枝傳導阻滯(Left bundle branch block; LBBB),到底有沒有急性心肌梗塞,是個難題!
美國心臟協會(American Heart Association; AHA) 2004年公告的準則(guidelines),以及翌年更新版的高級心臟救命術教材,建議將可能新的LBBB視同ST波段上升的急性心肌梗塞(STEMI),要盡快打通血路1。但陸續研究顯示,胸悶、痛且心電圖呈現LBBB的患者真正是STEMI的機率不高,即使是急性冠心症,也大多是非ST波段上升(NSTE-ACS)或是不穩定性狹心症(unstable angina; NA)。因此臨床上遇到胸悶、痛LBBB患者,逕行執行導管或是栓溶治療,未必見得對患者有利,有時候反而會弊多於利。

患者可能罹患急性冠心症,心電圖呈現LBBB,難道心電圖就此無用武之處嗎?Sgarbossa醫師在1996年發現一線曙光,她指出即使患者心電圖呈現LBBB,只要T波與QRS波主體同向(concordant)且ST波段上升≧1 mm (0.1 mV)、V1-3 ST波段下沉 1 mm (0.1 mV)、或是T波與QRS波主體反向(discordant)且ST波段上升 5 mm (0.5 mV),就很可能有急性心肌梗塞2。這所謂的Sgarbossa criteria診斷特異性(specificity)雖然不錯,敏感性(sensitivity)卻是差強人意3。為了加強效果,2012年Smith醫師將上述的Sgarbossa criteria第三點由絕對的5 mm (0.5 mV),調整為相對的ST波段上升幅度超過前面S波幅度的25%4。後續的研究也證實,修改過的Sgarbossa criteria,較原始、不論計不計分(weighted or unweighted)者佳5

圖一 Sgarbossa criteria 與Modified Sgarbossa criteria.
Sgarbossa醫師提出的判別方式(Sgarbossa criteria):不計分的方法只要有任何一種發現,就要懷疑患者罹患急性心肌梗塞。計分的方法則是有則得到以下的配分,總分達3分或以上者,就要懷疑患者罹患急性心肌梗塞。Smith醫師提出的判別方式(Modified Sgarbossa criteria)只要心電圖有任何一種發現,就要懷疑患者罹患急性心肌梗塞。


讓我們學以致用一下吧,您可以參考Dr. Smith ECG blog中的案例: 
● 一位中年男性因胸痛就醫,抵達時胸痛已緩解,心電圖呈現LBBB。五分鐘後,胸痛復發,心電圖這個時候……
Available at:
 一位60+歲的男性,高血壓、且因冠動脈疾病接受過導管治療。居家整建時突發胸痛而就醫,初始心電圖顯示LBBB。這心電圖如果依照傳統的Sgarbossa criteria,並未指示為急性冠心症,但若採用Modified Sgarbossa criteria ……

總  結
LBBB患者胸痛、胸悶或其他症狀疑似心肌缺氧,只要心電圖符合Modified Sgarbossa criteria、血循動力學不穩定或肺水腫,代表急性心肌梗塞的風險很高,宜盡快動員導管室並急會心臟科醫師。若無上述狀況,可配合troponin檢驗、床邊超音波檢查的結果,再綜合判斷。

參考文獻
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