類鴉片藥物中毒的流行病學

在1999年到2017年之間美國有超過70萬人死於用藥過量，其中類鴉片藥物中毒佔的比例近年逐步上升，2017年高達68%。進一步看，美國歷史上有三波類鴉片藥物中毒死亡的攀升，第一波是在1999年開始因methadone、oxycodone與hydrocodone等處方藥物的開立增加，2010年後逐漸平穩之際，海洛因中毒致死的案例卻迅速升高，原因為其於美國境內的大量供應及容易取得。但2013年開始出現的第三波，且速度前所未見，元兇是非法製造的fentanyl(Illicitly-manufactured fentanyl, IMF)，其藥物效力為普通嗎啡的50-100倍，且常與海洛因或古柯鹼混合後販售，導致在2015~2016年間類鴉片藥物中毒死亡案例的倍增，至今，美國一天仍有130人死於類鴉片藥物中毒死亡。台灣食藥署資料也指出近10年嗎啡及fentanyl的開方量增加一倍之多，因此因嗎啡類藥物中毒造成的急症及死亡不可不慎。

類鴉片藥物中毒的表現與診斷

典型的嗎啡中毒症狀為呼吸抑制、意識呆滯及瞳孔縮小，但這三種症狀往往不會一起顯現，單出現呆滯或縮瞳也不足以診斷是嗎啡中毒，抗癲癇、抗精神藥物過量、酒精中毒等也可以引起縮瞳或是呆滯，臨床上最容易確認嗎啡中毒、也是最危險的症狀是呼吸抑制，其定義為在非睡著的情況下每分鐘呼吸次數小於12次，另外在嚴重中毒的病人中次發性的肺水腫亦有可能發生。在病人穩定後，病史詢問須包含詳細的藥物史，以排除其他藥物、毒品、酒精或acetaminophen的過量，理學檢查須注意有無失溫、瞳孔大小及對光反應、肺部聽診需注意有無肺水腫或吸入性肺炎，腹部聽診可能會發現腸蠕動變慢，另外必須檢查全身有無嗎啡貼片並予以移除，並檢查四肢有無局部腫脹、疼痛等因久臥而造成腔室症候群的徵狀。實驗室檢查方面，除了檢驗一般血液血球常規、肝腎功能、電解質、血液氣體分析外，亦須檢驗血液中CK濃度來診斷可能的橫紋肌溶解或腔室徵候群，也建議檢測血中acetaminophen的濃度以排除有合併服用acetaminophen或含有acetaminophen的嗎啡類藥物，另外一般的尿液毒物篩檢只能幫助診斷，對急症病人的處理是緩不濟急的。

類鴉片藥物中毒的急救處置

根據AHA 2015年的建議，對於已知或懷疑類鴉片藥物過量的病人，除了標準的急救流程外也應考慮naloxone的給予，但不應為了naloxone的給予而延遲急救及送醫。對於類鴉片藥物造成呼吸抑制，但有足夠心血管灌流的病人，ACLS急救員應給予面罩通氣與Naloxone直到病人恢復自發性呼吸；對於心肺停止的病人，應照標準ACLS流程進行急救，目前並無足夠證據證實naloxone對於心跳停止病人的療效，表1為急救時Naloxone的使用時機。在病人恢復自發性循環或自發性呼吸後，應在醫療照護下觀察，直到再發生類鴉片藥物毒性反應的機率降低，以及意識和生命徵象恢復正常。對於較長效或緩釋劑型的類鴉片藥物，須觀察較久的時間，也可考慮給予Naloxone來協助達到特定的復甦後照顧治療目標，院內類鴉片藥物中毒處置流程如圖一所示。

表1 急救時的Naloxone使用

圖一 院內類鴉片藥物中毒處置流程圖

類鴉片藥物中毒的輔助治療

在病人穩定後，應仔細詢問用藥史，在攝入藥物超過一小時給予洗胃或活性碳並無效果，而吞入Fentanyl貼片的病人則可以考慮進行全腸道灌洗。發生橫紋肌溶解的病人需給予輸液復甦以避免肌紅蛋白造成的腎損傷；發生腔室症候群的病人需照會外科考慮筋膜切開術；低體溫的病人需回溫；肝臟轉胺酶上升或血中乙醯胺酚濃度上升的病人，需考慮給予N-acetylcysteine治療；因脊髓內輸注幫浦藥物過量的病人，可能需考慮腦脊髓液沖洗。在給予Naloxone後仍持續低血氧的病人，需考慮負壓性肺水腫的可能性，嚴重的病人甚至需要插管給予正壓呼吸。單純沒有嗆入胃部物質的肺損傷，多半能在24小時內恢復。因負壓性肺水腫的機轉並不是體液過載所造成，若此時給予利尿劑並不會有幫助，甚至可能惡化肌紅蛋白造成的腎損傷。

Naloxone的可能副作用

給予Naloxone可能產生的副作用包含：心搏過速或心律不整、心跳停止、噁心嘔吐、血壓升高、癲癇發作、戒斷症狀、肺水腫及多汗。部分症狀如心搏過速、噁心嘔吐、血壓升高、多汗等與類鴉片藥物的戒斷症狀重疊；癲癇發作、心跳停止則也可能發生於類鴉片藥物中毒造成呼吸抑制，進而造成缺氧的病人身上。肺水腫的機轉目前尚未有定論，嚴重類鴉片藥物中毒的病人也可能產生肺水腫，這些副作用目前尚無明確證據指出是否單純由Naloxone造成。