台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第一期 Cardiac Arrest Associated With Asthma 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第一期刊登日期：2019/02/01 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020103回上頁 Cardiac Arrest Associated With Asthma 吳柏翰¹ 陳孝綱² 劉傳懐¹ 徐展鵬¹鍾睿元¹ ¹國泰綜合醫院急診醫學科 ²國立陽明大學附設醫院急診醫學科《0030AM》又是一個寒流來襲的夜晚。「好想躲進被窩啊…」望著川流不息的人潮，檢傷小慧心裡嘀咕著。「…九一目前載送一名…，覺得呼吸喘，過去病史為氣喘，九一給予…，目前生命徵象…，九一預計…後抵達貴院，請貴院做準備！」小慧正好幫一位年邁的爺爺綁壓脈帶，無線電傳來急促且充滿雜音的呼叫。「唉。有完沒完啊…」沒等小慧嘆息完，一輛救護車已經停在門口。隨著EMT大哥們推著擔架，一位中年男性匆忙地翻找皮夾內的健保卡。「我太太她氣喘發作兩天了，已經吸了藥，但還是不舒服…」擔架上一名臉色蒼白的女性映入小慧的眼裡。「小姐小姐~~你還好嗎？…大家快快過來！OHCA！OHCA！」在眾人七手八腳合力之下，病患被送進了急救區。空氣像再度凝結一般… 《0115AM》急救室的門緩緩地打開，伴隨著眾多儀器警示聲中病人被推往加護病房。一時間，慌亂的急救室又回復了寧靜。只留下見習醫師小明，立志要走急診的他，目睹了這一連串的急救過程，心中除了震撼，還浮現出許多疑問… 那些年，小明的二十一個疑問。危及性命的氣喘 ■ 氣喘與危及性命的氣喘流行病學為何? 根據美國疾管局2015年統計，每年約一千八百萬人氣喘發作，其中有超過三千人死亡¹。而在台灣，根據 2000-2007 年健保署的資料，國人大於 20 歲者，氣喘盛行率約 11.9%，小於 20 歲則為 15.7%²；而在死亡率方面，成人又較兒童高出許多，住院死亡率約為0.77%³。基本治療有哪些呢？ ■ 氣霧式噴霧器和定劑量吸入器哪個比較有效？根據Christopher等人在2013年所做的一篇多中心回溯性研究(包含39個醫學中心)，不管使用氣霧式噴霧器或定劑量吸入器，給予吸入性β₂ agonists對於急性氣喘發作病患的住院率並沒有差異⁴。另外一篇Cochrane meta-analysis的文章顯示利用氣霧式噴霧器或定劑量吸入器給予氣喘病患Albuterol，效果上並沒有顯著差異⁵。 ■ 連續使用和間歇使用何者效果較好？根據Carlos等人於2011年所做的一篇多中心(包含8家醫學中心)回溯性研究結果認為，使用連續性或間歇性的吸入β₂ agonists能改善急性氣喘發作病患的肺功能，然而住院率並沒有顯著差異。另外若在較嚴重的病患身上使用連續性的β₂ agonists，則能有效的減少住院率⁶。 ■ 可否改以靜脈注射的方式給予病人β₂ agonists？根據Andrew等人於2012年的一篇多中心研究(包含15篇研究)顯示靜脈注射β₂ agonists (包含三種藥物：Salbutamol, Terbutaline, Reproterol)對於急性氣喘發作病患的肺功能以及動脈血氧含量並沒有改善的效果⁷。而靜脈注射β₂ agonists，不論是使用靜脈推注或持續滴注，效果都一樣⁷。 ■ 關於吸入性的β₂ agonists和Anticholinergic agents，哪一種效果較好？根據Gustavo Rodrigo等人於1999年發表的一篇多中心研究(包含10篇回溯性研究文章)指出，相較於單獨使用吸入性β₂ agonists，若再加上吸入性Anticholinergic agents，對於急性氣喘發作之病患，不管是在肺功能的進步或是住院率的降低都有統計學上顯著的意義⁸。 ■ 類固醇的角色？根據Edmonds等人的一篇多中心(包含32家醫學中心)回溯性研究顯示，儘早使用類固醇治療能有效減少急性氣喘發作病患的住院率⁹。雖然給予急性氣喘發作病患靜脈注射或口服類固醇，對住院機率沒有顯著影響，但是成人氣喘病患還是建議以靜脈注射為首要的給藥途徑⁹。替代治療有哪些呢？ ■ Anticholinergic agents (Ipratropium bromide) 該20分鐘給一次嗎？ Ipratropium 屬於抗乙烯膽鹼藥物，可降低病人呼吸道液體分泌；藥物生效時間需要約20分鐘，在60-90分鐘到達巔峰濃度，通常在急性發作時使用。然而因為藥效慢，故使用一次即可。一篇於2005年發表在Thorax期刊上的meta-analysis研究發現，在中重度氣喘發作的病患，合併給予兩劑以上的Ipratropium bromide和β₂ agonists，將大幅改善病患的症狀及肺功能¹⁰(Forced Expiratory Volume in one second/FEV1以及Peak Expiratory Flow Rate/PEFR)。 ■ 靜脈注射硫酸鎂對於氣喘症狀的改善有效嗎？一個在美國進行的多中心隨機分派臨床試驗研究顯示，靜脈注射硫酸鎂針對氣喘病患的好處是：可藉由氣管平滑肌的放鬆，適度地改善肺功能¹¹。另外，一篇Cochrane的meta-analysis指出，硫酸鎂可減少氣喘病患的住院天數及改善肺功能，尤其在嚴重氣喘發作的病患更為有效¹²。另外亦有研究指出，吸入硫酸鎂對於氣喘的病人也有幫助，不過效果有限。因此對於嚴重氣喘發作的病患，還是建議可考慮在20分鐘內給予靜脈注射2g的硫酸鎂。 ■ 皮下注射Epinephrine及terbutaline的好處為何？嚴重急性氣喘發作的病患，給予皮下注射：每20分鐘給予Epinephrine 0.3mg，並可重複給予三次，可改善病患症狀。雖然腎上腺素的使用可能導致心率增加及心肌需氧量增加，不過在1988年刊登在Annals of Emergency Medicine的回溯性研究研究指出：對於任何年紀急性氣喘發作的病人，腎上腺素的使用都是安全的¹³。另外皮下注射Terbutaline為每20分鐘給予0.25mg，並可重複給予三次，可改善病患症狀。然而目前沒有證據指出皮下注射Epinephrine及Terbutaline比吸入性的β2 agonists更有效¹⁴。 ■ 使用ketamine有幫助嗎？ Ketamine是解離性麻醉劑，具有支氣管擴張的效果。根據兩篇小兒的隨機分派臨床試驗研究的結果顯示，對於急性氣喘發作的病患，使用Ketamine治療和標準治療並無顯著差異¹⁵。不過如果病患需要氣管內插管，Ketamine可做為輔助氣管內插管的藥物使用。 ■ 使用吸入性麻醉氣體有幫助嗎？目前只有零星的案例報告指出吸入性麻醉劑對於氣喘病患有幫助，但沒有大型研究的證據支持，因此不建議常規使用，而對於躁動且使用呼吸器的氣喘病患，則可考慮使用¹⁶。輔助呼吸治療有哪些呢？ ■ 使用非侵襲性正壓呼吸器的好處？根據數篇文獻指出：非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)可以給予急性呼吸衰竭的病患短期支持並且延緩進展到氣管內插管的可能性^17,18,19。臨床上最常使用的非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)是雙向正壓呼吸器(BiPAP)，病患必須為清醒並且有自主呼吸才適合使用。 ■ 氣喘病患氣管內插管的時機？氣喘病患氣管內插管的適應症：呼吸中止、昏迷及意識不清、持續性高二氧化碳血症、急性呼吸衰竭和嚴重的呼吸肌無力²⁰。除了以上適應症外，醫師的臨床判斷也是一個重要參考依據。 ■ 氣體堆積是什麼呢？氣體堆積(breath stacking)是一種病態的呼吸現象，也稱為自發性吐氣末正壓(Auto-PEEP)，指的是吸入肺部的氣，有剩餘的一部分沒有吐出來，留在肺內，造成肺部壓力越來越高。氣體堆積較常發生在氣管極度狹窄的狀況，例如急性氣喘發作或嚴重慢性阻塞性肺病的病患。持續的氣體堆積可能造成氣壓式損傷(barotrauma)，並進一步形成肺部過度充氣、低血壓及氣胸等等危及性命的併發症²⁰。 ■ 氣管內管的管徑大小選擇？氣管內插管建議使用較大管徑(8、9mm)的氣管內管，以減少呼吸道阻力²¹。 ■ 如何調整呼吸器呢？呼吸器的設定與正常設定相比要有較慢的呼吸速率、較小的潮氣容積(6 to 8 mL/kg)、較短的吸氣時間(成人: 80 to 100 L/min)以及較長的吐氣時間(吸氣和吐氣時間比值:1:4 or 1:5)²¹。呼吸器必須依照每個病患的特性和疾病狀態調整，必要時會診專家。 ■ 容許性高二氧化碳血症的好處是什麼呢？根據研究顯示容許性高二氧化碳血症對於嚴重氣喘且插管的病患有幫助，主要是在於其可預防氣壓式損傷²²。另外給予適當的鎮定藥物可以讓病患的自發性吐氣末正壓減少，進一步預防氣壓式損傷²³。 ■ 如何治療持續性自發性吐氣末正壓 (Auto PEEP)的情況？病患跟呼吸器的不同步是造成持續性自發性吐氣末正壓的主因。解決的方法為給予適當的鎮定，若效果不佳可再加上肌肉鬆弛劑²⁴。如果病人發生嚴重低血壓的情況，必須馬上將病人與呼吸器脫離，如此將利於病人主動吐氣並有助於立即恢復血壓。一般而言，減少呼吸速率及潮氣容積可以減少自發性吐氣末正壓²⁵。 ■ 氣管內插管病人急性惡化的原因有哪些？四個最常見的急性惡化原因可用DOPE這個口訣來記憶： 1.移位 (Displacement) 2.阻塞 (Obstruction) 3.氣胸 (Pneumothorax) 4.儀器失效 (Equipment failure) 另外在氣喘氣管內插管的病人身上，自發性吐氣末正壓是另一個造成病人急性惡化的原因²⁵。侵入性治療有那些呢？* ■ 低溫療法治療氣喘的角色？低溫療法並非氣喘的標準治療。回顧文獻，只有零星的案例報告分享使用低溫療法治療氣喘的經驗。Faenza等人在動物實驗中發現，低溫有助於降低實驗豬體內二氧化碳的產生，而研判的機轉為低溫降低體內的代謝速率，進而降低二氧化碳的產生^26,27。 ■ 體外膜氧合(ECMO)的使用時機？依據2017年體外膜氧合生命救護術指引²⁸(體外膜氧合生命救護學會訂定)，施行體外膜氧合的適應症包括了： 1. FiO2> 90%的條件下PaO2/FiO2 < 100。 2. 使用呼吸器，氣道高原壓設定>30 mmHg的情況下，二氧化碳仍鬱積。 3. 嚴重的氣漏症候群。 4. 需要肺部移植的病患。 5. 立即性的心臟或呼吸衰竭。其中在特殊考量中有提到氣喘或慢性阻塞性肺病導致的二氧化碳鬱積情況下，亦是體外膜氧合的適應症。一些病例系列報告也有提及使用體外膜氧合治療氣喘成功的案例。針對二氧化碳鬱積的病患，建議可以使用專門移除二氧化碳的無幫浦式體外膜氧合系統(例如(iLA™或Nova lung GmbH )²⁹。此機制的循環動力完全仰賴病人本身的心臟循環系統，並主動將血液透過鼠蹊部動脈導管，送到一個連接於體外的heparin coated diffusion membrane處，進行二氧化碳及氧氣的交換；隨後再將去除二氧化碳、富含氧氣的血液，由鼠蹊部靜脈導管送回病人體內³⁰。對付危及性命氣喘的救命八步 1. 1+1>2，建議合併使用吸入性的β₂ agonists和Anticholinergic agents。 2. 儘早使用靜脈注射類固醇。 3. 另外可考慮在20分鐘內給予靜脈注射2g的硫酸鎂；或給予皮下注射Epinephrine及terbutaline。 4. 以下四種情況應考慮氣管內插管： (1) 昏迷及意識不清 (2) 持續性高二氧化碳血症 (3) 急性呼吸衰竭 (4) 嚴重的呼吸肌無力 5. 建議使用大管徑氣管內管，並以Ketamine為輔助氣管內插管藥物。 6. 小心氣體堆積的情況。呼吸器設定及建議如下： (1) 慢的呼吸速率 (2) 較小的潮氣容積(6 to 8 mL/kg) (3) 較短的吸氣時間(成人: 80 to 100 L/min) (4) 較長的吐氣時間(吸氣和吐氣時間比值:1:4 or 1:5) 7. 治療持續性的氣體堆積： (1) 給予鎮定劑或肌肉鬆弛劑 (2) 病人發生低血壓時，立即讓病人脫離呼吸器 8. 若持續治療效果不佳，考慮使用體外膜氧合治療。參考文獻 1. CDC. Asthma: most recent asthma data. 2016. 2. 台灣氣喘2017 診療指引 3. Hsiao HJ, Wang LC, Yang YH, et al. A nationwide survey of the severity, comorbidity, and mortality of hospitalized patients with asthma in Taiwan. Pediatr Neonatol 2013;54(4):254-260. 4. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002988. 5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;19(2):CD000052. 6. Camargo CA Jr., Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001115. 7. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001:(2):CD002988. 8. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107(4):363–370. 9. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002308. 10. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60(9):740–746. 11. Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest 2002;122:(2)489–497. 12. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001490. 13. Gallegos-Solózanó MC, Pérez-Padilla R, Hernández-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23(5):432-437. 14. Putland M, Kerr D, Kelly AM. Adverse events associated with the use of intravenous epinephrine in emergency department patients presenting with severe asthma. Ann Emerg Med 2006;47(6):559–563. 15. Howton JC, Rose J, Duffy S, Zoltanski T, Levitt MA. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous ketamine in acute asthma. Ann Emerg Med 1996;27(2):170–175. 16. Schultz TE. Sevoflurane administration in status asthmaticus: a case report. AANA J 2005;73(1):35–36. 17. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57(3):192–211. 18. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123(4):1018–1025. 19. Ram FS, Wellington S, Rowe BH, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD004360. 20. Marik PE, Varon J, Fromm R Jr. The management of acute severe asthma. J Emerg Med 2002;23(3):257–268. 21. Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure. Proc Am Thorac Soc 2009;6(4):371–379. 22. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am Rev Respir Dis 1984;129(3):385–387. 23. Tuxen DV. Permissive hypercapnic ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(3):870–874. 24. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med 2006;32(4):501-510. 25. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126(5):e1361-1399. 26. Faenza s, Baroncini s, Grillone G, Petrini F, Martlnelli G. Controlled hypothermia and carbon dioxide production: an experimental study for respiratory support. Intensive Care Medicine 1989; 15: A406. 27. Browning D, Goodrum DT. Treatment of acute severe asthma assisted by hypothermia. Anaesthesia 1992;47(3):223-235. 28. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.4 August 2017 Ann Arbor, MI, USA 29. Elliot SC, Paramasivam K, Oram J, Bodenham AR, Howell SJ, Mallick A. Pumpless extracorporeal carbon dioxide removal for life-threatening asthma. Crit Care Med 2007;35(3):945-948. 30. Shekar K, Mullany DV, Thomson B, Ziegenfuss M, Platts DG, Fraser JF. Extracorporeal life support devices and strategies for management of acute cardiorespiratory failure in adult patients: a comprehensive review. Crit Care 2014;18(3): 219. 回上頁

第二卷第一期
刊登日期：2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020103回上頁

Cardiac Arrest Associated With Asthma

吳柏翰¹ 陳孝綱² 劉傳懐¹ 徐展鵬¹鍾睿元¹

¹國泰綜合醫院急診醫學科

²國立陽明大學附設醫院急診醫學科

《0030AM》

又是一個寒流來襲的夜晚。
「好想躲進被窩啊…」望著川流不息的人潮，檢傷小慧心裡嘀咕著。
「…九一目前載送一名…，覺得呼吸喘，過去病史為氣喘，九一給予…，目前生命徵象…，九一預計…後抵達貴院，請貴院做準備！」
小慧正好幫一位年邁的爺爺綁壓脈帶，無線電傳來急促且充滿雜音的呼叫。
「唉。有完沒完啊…」
沒等小慧嘆息完，一輛救護車已經停在門口。隨著EMT大哥們推著擔架，一位中年男性匆忙地翻找皮夾內的健保卡。
「我太太她氣喘發作兩天了，已經吸了藥，但還是不舒服…」
擔架上一名臉色蒼白的女性映入小慧的眼裡。
「小姐小姐~~你還好嗎？…大家快快過來！OHCA！OHCA！」
在眾人七手八腳合力之下，病患被送進了急救區。空氣像再度凝結一般…

《0115AM》

急救室的門緩緩地打開，伴隨著眾多儀器警示聲中病人被推往加護病房。一時間，慌亂的急救室又回復了寧靜。只留下見習醫師小明，立志要走急診的他，目睹了這一連串的急救過程，心中除了震撼，還浮現出許多疑問…

那些年，小明的二十一個疑問。

危及性命的氣喘

■ 氣喘與危及性命的氣喘流行病學為何?

根據美國疾管局2015年統計，每年約一千八百萬人氣喘發作，其中有超過三千人死亡¹。而在台灣，根據 2000-2007 年健保署的資料，國人大於 20 歲者，氣喘盛行率約 11.9%，小於 20 歲則為 15.7%²；而在死亡率方面，成人又較兒童高出許多，住院死亡率約為0.77%³。

基本治療有哪些呢？

■ 氣霧式噴霧器和定劑量吸入器哪個比較有效？

根據Christopher等人在2013年所做的一篇多中心回溯性研究(包含39個醫學中心)，不管使用氣霧式噴霧器或定劑量吸入器，給予吸入性β₂ agonists對於急性氣喘發作病患的住院率並沒有差異⁴。另外一篇Cochrane meta-analysis的文章顯示利用氣霧式噴霧器或定劑量吸入器給予氣喘病患Albuterol，效果上並沒有顯著差異⁵。

■ 連續使用和間歇使用何者效果較好？

根據Carlos等人於2011年所做的一篇多中心(包含8家醫學中心)回溯性研究結果認為，使用連續性或間歇性的吸入β₂ agonists能改善急性氣喘發作病患的肺功能，然而住院率並沒有顯著差異。另外若在較嚴重的病患身上使用連續性的β₂ agonists，則能有效的減少住院率⁶。

■ 可否改以靜脈注射的方式給予病人β₂ agonists？

根據Andrew等人於2012年的一篇多中心研究(包含15篇研究)顯示靜脈注射β₂ agonists (包含三種藥物：Salbutamol, Terbutaline, Reproterol)對於急性氣喘發作病患的肺功能以及動脈血氧含量並沒有改善的效果⁷。而靜脈注射β₂ agonists，不論是使用靜脈推注或持續滴注，效果都一樣⁷。

■ 關於吸入性的β₂ agonists和Anticholinergic agents，哪一種效果較好？

根據Gustavo Rodrigo等人於1999年發表的一篇多中心研究(包含10篇回溯性研究文章)指出，相較於單獨使用吸入性β₂ agonists，若再加上吸入性Anticholinergic agents，對於急性氣喘發作之病患，不管是在肺功能的進步或是住院率的降低都有統計學上顯著的意義⁸。

■ 類固醇的角色？

根據Edmonds等人的一篇多中心(包含32家醫學中心)回溯性研究顯示，儘早使用類固醇治療能有效減少急性氣喘發作病患的住院率⁹。雖然給予急性氣喘發作病患靜脈注射或口服類固醇，對住院機率沒有顯著影響，但是成人氣喘病患還是建議以靜脈注射為首要的給藥途徑⁹。

替代治療有哪些呢？

■ Anticholinergic agents (Ipratropium bromide) 該20分鐘給一次嗎？

Ipratropium 屬於抗乙烯膽鹼藥物，可降低病人呼吸道液體分泌；藥物生效時間需要約20分鐘，在60-90分鐘到達巔峰濃度，通常在急性發作時使用。然而因為藥效慢，故使用一次即可。一篇於2005年發表在Thorax期刊上的meta-analysis研究發現，在中重度氣喘發作的病患，合併給予兩劑以上的Ipratropium bromide和β₂ agonists，將大幅改善病患的症狀及肺功能¹⁰(Forced Expiratory Volume in one second/FEV1以及Peak Expiratory Flow Rate/PEFR)。

■ 靜脈注射硫酸鎂對於氣喘症狀的改善有效嗎？

一個在美國進行的多中心隨機分派臨床試驗研究顯示，靜脈注射硫酸鎂針對氣喘病患的好處是：可藉由氣管平滑肌的放鬆，適度地改善肺功能¹¹。另外，一篇Cochrane的meta-analysis指出，硫酸鎂可減少氣喘病患的住院天數及改善肺功能，尤其在嚴重氣喘發作的病患更為有效¹²。另外亦有研究指出，吸入硫酸鎂對於氣喘的病人也有幫助，不過效果有限。因此對於嚴重氣喘發作的病患，還是建議可考慮在20分鐘內給予靜脈注射2g的硫酸鎂。

■ 皮下注射Epinephrine及terbutaline的好處為何？

嚴重急性氣喘發作的病患，給予皮下注射：每20分鐘給予Epinephrine 0.3mg，並可重複給予三次，可改善病患症狀。雖然腎上腺素的使用可能導致心率增加及心肌需氧量增加，不過在1988年刊登在Annals of Emergency Medicine的回溯性研究研究指出：對於任何年紀急性氣喘發作的病人，腎上腺素的使用都是安全的¹³。另外皮下注射Terbutaline為每20分鐘給予0.25mg，並可重複給予三次，可改善病患症狀。然而目前沒有證據指出皮下注射Epinephrine及Terbutaline比吸入性的β2 agonists更有效¹⁴。

■ 使用ketamine有幫助嗎？

Ketamine是解離性麻醉劑，具有支氣管擴張的效果。根據兩篇小兒的隨機分派臨床試驗研究的結果顯示，對於急性氣喘發作的病患，使用Ketamine治療和標準治療並無顯著差異¹⁵。不過如果病患需要氣管內插管，Ketamine可做為輔助氣管內插管的藥物使用。

■ 使用吸入性麻醉氣體有幫助嗎？

目前只有零星的案例報告指出吸入性麻醉劑對於氣喘病患有幫助，但沒有大型研究的證據支持，因此不建議常規使用，而對於躁動且使用呼吸器的氣喘病患，則可考慮使用¹⁶。

輔助呼吸治療有哪些呢？

■ 使用非侵襲性正壓呼吸器的好處？

根據數篇文獻指出：非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)可以給予急性呼吸衰竭的病患短期支持並且延緩進展到氣管內插管的可能性^17,18,19。臨床上最常使用的非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)是雙向正壓呼吸器(BiPAP)，病患必須為清醒並且有自主呼吸才適合使用。

■ 氣喘病患氣管內插管的時機？

氣喘病患氣管內插管的適應症：呼吸中止、昏迷及意識不清、持續性高二氧化碳血症、急性呼吸衰竭和嚴重的呼吸肌無力²⁰。除了以上適應症外，醫師的臨床判斷也是一個重要參考依據。

■ 氣體堆積是什麼呢？

氣體堆積(breath stacking)是一種病態的呼吸現象，也稱為自發性吐氣末正壓(Auto-PEEP)，指的是吸入肺部的氣，有剩餘的一部分沒有吐出來，留在肺內，造成肺部壓力越來越高。氣體堆積較常發生在氣管極度狹窄的狀況，例如急性氣喘發作或嚴重慢性阻塞性肺病的病患。持續的氣體堆積可能造成氣壓式損傷(barotrauma)，並進一步形成肺部過度充氣、低血壓及氣胸等等危及性命的併發症²⁰。

■ 氣管內管的管徑大小選擇？

氣管內插管建議使用較大管徑(8、9mm)的氣管內管，以減少呼吸道阻力²¹。

■ 如何調整呼吸器呢？

呼吸器的設定與正常設定相比要有較慢的呼吸速率、較小的潮氣容積(6 to 8 mL/kg)、較短的吸氣時間(成人: 80 to 100 L/min)以及較長的吐氣時間(吸氣和吐氣時間比值:1:4 or 1:5)²¹。呼吸器必須依照每個病患的特性和疾病狀態調整，必要時會診專家。

■ 容許性高二氧化碳血症的好處是什麼呢？

根據研究顯示容許性高二氧化碳血症對於嚴重氣喘且插管的病患有幫助，主要是在於其可預防氣壓式損傷²²。另外給予適當的鎮定藥物可以讓病患的自發性吐氣末正壓減少，進一步預防氣壓式損傷²³。

■ 如何治療持續性自發性吐氣末正壓 (Auto PEEP)的情況？

病患跟呼吸器的不同步是造成持續性自發性吐氣末正壓的主因。解決的方法為給予適當的鎮定，若效果不佳可再加上肌肉鬆弛劑²⁴。如果病人發生嚴重低血壓的情況，必須馬上將病人與呼吸器脫離，如此將利於病人主動吐氣並有助於立即恢復血壓。一般而言，減少呼吸速率及潮氣容積可以減少自發性吐氣末正壓²⁵。

■ 氣管內插管病人急性惡化的原因有哪些？

四個最常見的急性惡化原因可用DOPE這個口訣來記憶：

1.移位 (Displacement)

2.阻塞 (Obstruction)

3.氣胸 (Pneumothorax)

4.儀器失效 (Equipment failure)

*另外在氣喘氣管內插管的病人身上，自發性吐氣末正壓是另一個造成病人急性惡化的原因²⁵。

侵入性治療有那些呢？

■ 低溫療法治療氣喘的角色？

低溫療法並非氣喘的標準治療。回顧文獻，只有零星的案例報告分享使用低溫療法治療氣喘的經驗。Faenza等人在動物實驗中發現，低溫有助於降低實驗豬體內二氧化碳的產生，而研判的機轉為低溫降低體內的代謝速率，進而降低二氧化碳的產生^26,27。

■ 體外膜氧合(ECMO)的使用時機？

依據2017年體外膜氧合生命救護術指引²⁸(體外膜氧合生命救護學會訂定)，施行體外膜氧合的適應症包括了：

1. FiO2> 90%的條件下PaO2/FiO2 < 100。

2. 使用呼吸器，氣道高原壓設定>30 mmHg的情況下，二氧化碳仍鬱積。

3. 嚴重的氣漏症候群。

4. 需要肺部移植的病患。

5. 立即性的心臟或呼吸衰竭。

其中在特殊考量中有提到氣喘或慢性阻塞性肺病導致的二氧化碳鬱積情況下，亦是體外膜氧合的適應症。一些病例系列報告也有提及使用體外膜氧合治療氣喘成功的案例。針對二氧化碳鬱積的病患，建議可以使用專門移除二氧化碳的無幫浦式體外膜氧合系統(例如(iLA™或Nova lung GmbH )²⁹。此機制的循環動力完全仰賴病人本身的心臟循環系統，並主動將血液透過鼠蹊部動脈導管，送到一個連接於體外的heparin coated diffusion membrane處，進行二氧化碳及氧氣的交換；隨後再將去除二氧化碳、富含氧氣的血液，由鼠蹊部靜脈導管送回病人體內³⁰。

對付危及性命氣喘的救命八步

1. 1+1>2，建議合併使用吸入性的β₂ agonists和Anticholinergic agents。

2. 儘早使用靜脈注射類固醇。

3. 另外可考慮在20分鐘內給予靜脈注射2g的硫酸鎂；或給予皮下注射Epinephrine及terbutaline。

4. 以下四種情況應考慮氣管內插管：

(1) 昏迷及意識不清

(2) 持續性高二氧化碳血症

(3) 急性呼吸衰竭

(4) 嚴重的呼吸肌無力

5. 建議使用大管徑氣管內管，並以Ketamine為輔助氣管內插管藥物。

6. 小心氣體堆積的情況。呼吸器設定及建議如下：

(1) 慢的呼吸速率

(2) 較小的潮氣容積(6 to 8 mL/kg)

(3) 較短的吸氣時間(成人: 80 to 100 L/min)

(4) 較長的吐氣時間(吸氣和吐氣時間比值:1:4 or 1:5)

7. 治療持續性的氣體堆積：

(1) 給予鎮定劑或肌肉鬆弛劑

(2) 病人發生低血壓時，立即讓病人脫離呼吸器

8. 若持續治療效果不佳，考慮使用體外膜氧合治療。

參考文獻

1. CDC. Asthma: most recent asthma data. 2016.

2. 台灣氣喘2017 診療指引

3. Hsiao HJ, Wang LC, Yang YH, et al. A nationwide survey of the severity, comorbidity, and mortality of hospitalized patients with asthma in Taiwan. Pediatr Neonatol 2013;54(4):254-260.

4. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002988.

5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;19(2):CD000052.

6. Camargo CA Jr., Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001115.

7. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001:(2):CD002988.

8. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107(4):363–370.

9. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002308.

10. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60(9):740–746.

11. Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest 2002;122:(2)489–497.

12. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001490.

13. Gallegos-Solózanó MC, Pérez-Padilla R, Hernández-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23(5):432-437.

14. Putland M, Kerr D, Kelly AM. Adverse events associated with the use of intravenous epinephrine in emergency department patients presenting with severe asthma. Ann Emerg Med 2006;47(6):559–563.

15. Howton JC, Rose J, Duffy S, Zoltanski T, Levitt MA. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous ketamine in acute asthma. Ann Emerg Med 1996;27(2):170–175.

16. Schultz TE. Sevoflurane administration in status asthmaticus: a case report. AANA J 2005;73(1):35–36.

17. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57(3):192–211.

18. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123(4):1018–1025.

19. Ram FS, Wellington S, Rowe BH, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD004360.

20. Marik PE, Varon J, Fromm R Jr. The management of acute severe asthma. J Emerg Med 2002;23(3):257–268.

21. Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure. Proc Am Thorac Soc 2009;6(4):371–379.

22. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am Rev Respir Dis 1984;129(3):385–387.

23. Tuxen DV. Permissive hypercapnic ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(3):870–874.

24. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med 2006;32(4):501-510.

25. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126(5):e1361-1399.

26. Faenza s, Baroncini s, Grillone G, Petrini F, Martlnelli G. Controlled hypothermia and carbon dioxide production: an experimental study for respiratory support. Intensive Care Medicine 1989; 15: A406.

27. Browning D, Goodrum DT. Treatment of acute severe asthma assisted by hypothermia. Anaesthesia 1992;47(3):223-235.

28. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.4 August 2017 Ann Arbor, MI, USA

29. Elliot SC, Paramasivam K, Oram J, Bodenham AR, Howell SJ, Mallick A. Pumpless extracorporeal carbon dioxide removal for life-threatening asthma. Crit Care Med 2007;35(3):945-948.

30. Shekar K, Mullany DV, Thomson B, Ziegenfuss M, Platts DG, Fraser JF. Extracorporeal life support devices and strategies for management of acute cardiorespiratory failure in adult patients: a comprehensive review. Crit Care 2014;18(3): 219.