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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020105回上頁

Cardiac Arrest Associated with Pregnancy

蘇昱彰  
馬偕紀念醫院急診醫學部 急診毒物中心主任
馬偕醫學院醫學系 兼任助理教授

引言

隨著產科人口特徵的變化,女性年齡越大,體重越大,女性越多懷孕期間複雜的醫療問題隨之而現。懷孕期間的母體的變化包括心律比懷孕前增加20到30%,心輸出量也增加30到50%。對心血管系統也是一大負荷1。產婦心跳休止(maternal cardiac arrest, MCA)是一種罕見的事件,發生率約為1/12000到1/30000,其中只有11.7%屬於可以電擊的節律(shockable rhythm)包括心室震顫(ventricular fibrillation)(6.5%)與無脈的心室頻脈(pulseless ventricular tachycardia)(5.2%)2


發生原因

MCA的原因包括生產過程併發症、吸入(aspiration)、出血(佔38%)、呼吸喘或抑制(36.1%)、低血壓(33.3%)、外傷與自殘或自殺、子宮收縮不全、心律不整、急性冠心症(佔15%)、心衰竭、主動脈剝離、過敏、靜脈及羊水栓塞、敗血症、電解質失衡、高血壓、子癇症,與HELLP syndrome(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count)1,2,3,4,5


緊急處置

發生MCA事件,其中的反應速度和緊急處置對結果至關重要。在2010年,美國心臟協會首次發布MCA的處置建議,2015年也提出了更新版。產婦的急救依照(advanced cardiac life support, ACLS)要做到高品質的按壓每分鐘100下以上與按壓深度5cm。任何的按壓中斷,例如為了建立呼吸道或要去顫也要在少於10秒之內完成1並維持按壓通氣比為30:2。一般建議在產婦心跳停止發作後4分鐘內進行剖腹產手術,胎兒在5分鐘內分娩才能獲的好的預後3,4,5若是外傷引起的,應立即啟動創傷小組,即刻在急診室備妥剖腹設備。包括創傷科、婦產科及新生兒醫、麻醉科團隊到急診待命,才能有更好的預後。


特殊考量

急救可能遇到的困難,包括會厭小而腫所引起的困難呼吸道和增大的乳房組織; 延遲的胃排空與食道括約肌鬆弛也可能引發吸入(aspiration);由於第三孕期(third trimester)懷孕導致橫膈膜往上頂4cm,仰躺導致functional residual capacity減少25%,懷孕的後半由於懷孕壓迫下腔靜脈,腹主動脈導致循環血液量封存(sequentration)高達30%與易發生臥位低血壓(supine hypotension)的現象4。基於上述,可以調整的做法包括讓孕婦左側躺,維持至少15度傾斜或人為偏移子宮向左(Manual left uterine displacement,Manual LUD)而且是急救過程一直保持LUD姿勢,與早期插管通氣並建議選用小一些尺寸(6到7mm)的氣管內管[1]。 若四分鐘內無法產生自發性循環(Recovery of Spontaneous Circulation,ROSC)早期考慮perimortem cesarean delivery (PMCD)瀕死剖腹產手術以拯救母體與胎兒145


預後

一般來說,孕期在20週以內緊急子宮切開術也難以改善情況,孕期20到23週緊急子宮切開術可能可以改善媽媽的情況與存活率,雖然胎兒存活的機會相對渺小,然而在大於24週的孕期緊急的剖腹術很可能可以同時救回胎兒與母體4。 若產婦正在進行高級心臟救命術,所有的胎兒監測是沒有幫忙且建議移除,以免妨礙急救的進行5。約有6%到58%的患者得以成功的復甦245,也曾有急救15分鐘才進行瀕死剖腹產而母體存活的案例1。若能在MCA發生之後立即CPR和ACLS支持,在循環呼吸停止不到4分鐘內PMCD就有較好的預後。腦損傷可能會在4分鐘後發生,並在6分鐘後變得確定。若是MCA發生在醫院以外的地方需要運送,緊急救護系統也要選擇有能力執行PMCD的醫療中心,且把握在發生心律停止十分鐘之內送達醫療中心1。全球許多醫療技術領先的醫療中心都在使用體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)患有心肺呼吸停止的產婦,也可作為其復甦的協助,爭取更多的治療機會4,5


結論

MCA的緊急處理端賴平時的訓練有素,與急診部、產科、新生兒科甚至創傷科團隊輪值人員的努力與合作無間,除了執行高品質的ACLS也要注意Manual LUD的維持,和產婦的生理特殊考量,把握緊急PMCD的時機,才能有更好的母子預後。

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